胆道镜在治疗术后肝内外胆管残余结石中的应用

沈 俊 白剑峰

胆道镜在治疗术后肝内外胆管残余结石中的应用

沈 俊 白剑峰

目的 探讨胆道镜在治疗术后肝内外胆管残余结石的临床治疗效果。方法 回顾分析南京医科大学第一附属医院胆道外科2003年2月至2014年12月施行胆道镜检查的4 092例患者的临床资料。结果 在所有4 092例行胆道镜检查的患者中，1 399例术后发现有胆道残余结石，残余结石率为34.18%。1 399例有残余结石的患者共经窦道取石2 672次，手术时间(24.19±13.42)min，并发症发生率为5.18%，残石率为0.37%。结论 胆道镜用于治疗术后肝内外胆管残余结石是安全有效的，值得大力推广。

胆道镜；胆管；残余结石

肝内外胆管结石的发病原因主要与胆道的细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关[1]，肝内外胆管结石好发于中国，这主要与我国人民的饮食结构、生活习惯、卫生状况以及环境因素密切相关[2]。目前,治疗肝内外胆管结石的主要方式是外科手术治疗，术后高残余结石率及再次手术率是困扰胆道外科医师的重大难题，如何有效降低残余结石率、提高患者的生活质量，一直是胆道外科医师追求的目标。20世纪80年代胆道镜的出现使得取净肝内外胆管残余结石成为可能，有效降低了二次手术率[3]。近十多年来，随着碎石技术的日益更新，使得残余结石率明显降低。目前国际上有关胆道镜治疗肝内外胆管结石的报道虽然很多[4]，但是由于肝内外胆管结石在西方国家发生率较低，很少有大量样本的研究。因此，本文回顾性分析南京医科大学第一附属医院胆道外科2003年2月至2014年12月行胆道镜检查的4 092例患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003年2月至2014年12月所有行胆道镜检查的4 092例患者中，男性1 689例，女性2 403例，年龄17～86岁，平均(53.8±14.2)岁。胆总管探查T管引流术后3 997例(其中合并部分肝切除术597例)，胆肠内引流术后95例。所有患者术前均行T管造影检查，初步明确胆道解剖状况以及残余结石的分布情况，同时常规行血常规、凝血功能、输血前八项、肝功能、心电图检查。T管拔除的时间为术后3个月，若患者年龄较大、合并糖尿病、全身营养状况较差、低蛋白血症、腹水或既往行放射治疗，可将T管拔除时间延长至4个月。

1.2 方法

1.2.1 操作器械 OLYMPUS CHF P60型胆道镜、配套取石网篮、活检钳，OLYMPUS CHF P20型超细胆道镜及COOK网篮，西安远鸿科技i-MES1型体内微爆破碎石仪。

1.2.2 手术方法 患者取平卧位，常规消毒铺巾，缓慢拔出T管，经胆道镜持续向胆道内滴注冲洗液(庆大霉素16 万U+生理盐水500 mL)冲洗胆道，将胆道镜沿窦道轻柔进入胆道，首先探查胆总管下段，观察是否有结石，若有结石，应置入取石网篮取出结石，以减轻胆道内压力。然后按照一定的顺序探查肝内胆管有无结石，如有结石应予以取出，如遇到巨大结石、结石嵌顿或者铸形结石，可用活检钳咬碎结石或用微爆破碎石仪碎石后，再取出结石。再次探查肝内外胆管，确保无结石后，可封闭窦道。若一次性无法取净结石，应按照窦道直径重置相应规格的T管，分次取石，直至结石取净。

1.2.3 评价指标 以T管造影联合术后胆道镜检查作为评价是否有残余结石的金标准。以取石的时间、取石次数、并发症发生率、残余结石率以及结石复发率作为评价胆道镜治疗肝内外胆管残余结石的指标。术后常规随访3个月，无失访病例。

2 结果

在2003年2月至2014年12月所有行胆道镜检查的4 092例患者中，2 693例患者胆道镜检查无残余结石，当场拔除T管。1 399例术后胆道镜发现有胆道残余结石，残余结石率为34.18%。1 399例有残余结石的患者共施行胆道镜下取石2 672次，手术时间平均为(24.19±13.42)min，胆道镜术后相关并发症发生率为5.18%。术后1个月复查CT或磁共振胆管造影，残余结石率为0.37%。

3 讨论

3.1 T管造影与T管拔除指征 随着影像学技术的发展，造影技术已广泛应用于胆总管探查术后[5]。临床上发现T管造影存在一定的假阴性或假阳性[6]，原因有很多。①造影剂浓度过高过低均将导致胆道显影不良而造成漏诊。造影剂浓度过低可能导致胆管显示不清，无法准确判断有无结石，而出现假阳性。造影剂浓度过高可能导致结石被造影剂所掩盖，而出现假阴性。目前关于T管造影剂浓度尚无准确的定论，造影剂的浓度可能与胆总管直径有一定关系，笔者建议使用30%左右浓度的造影剂。②由于肝内胆管分支较多，若胆管结石较大完全被堵，其梗阻远端胆管也可不显影，从而出现漏诊。③肝内外胆管的细小结石因其体积小，T管造影时常无充盈缺损而容易被忽略，从而造成假阴性。④T管造影过程中，若Oddis括约肌收缩可能导致胆总管下段出现充盈缺损，从而误认为是结石。⑤T管造影过程中，可能会将气泡混入胆道内而出现充盈缺损。⑥T管造影过程中，可能有部分造影剂进入胃肠道，与胆道影像重叠，从而导致漏诊。因此，仅依靠T管造影来判断肝内外胆管手术术后是否有残余结石是不可靠的，甚至会给患者增加二次手术的可能性，增加了患者生理心理的双重创伤。此外，过早拔除T管可能导致窦道形成不完全、窦道撕裂、胆汁性腹膜炎，甚至威胁生命。因此，笔者的经验是术后两周夹闭T管，夹管后24 h内若无腹痛、腹胀、寒战高热、黄疸等特殊不适，可于夹管后24 h封闭T管，术后2.5个月行T管造影，术后3个月行胆道镜检查，若患者年龄较大、合并糖尿病、全身营养状况较差、低蛋白血症、腹水或既往行放射治疗[7]，可将胆道镜检查时间延长至术后4个月。

3.2 取石经验 临床上关于胆道镜取石的方式各不相同，但是必须遵循“见腔进镜”的原则，尽量使胆道镜沿着胆道进出，避免将胆道镜贴于胆管壁而遗漏结石。探查肝内外胆管需要遵循一定的顺序[8]，即先探查胆总管下段，处理好胆总管下段结石后，再依次进入右肝管、左肝管及尾状叶肝管，这样有助于保证镜下视野的清晰度。对于结石嵌顿于胆总管最下段Oddis括约肌内的患者，首先应关闭冲洗液，以减轻胆道压力，这样有助于缓解患者的疼痛不适，其次应将取石网篮置于结石后方，以免将结石推至Oddis括约肌更深处，待Oddis括约肌松弛时将结石往上提拉，待结石脱离Oddis括约肌后再取出结石。若结石较大，取石网篮无法置于结石后方时，可联合微爆破碎石仪碎石后再取出结石。对于较大的结石、结石嵌顿以及铸形结石可配合碎石电极碎石后[9,10]，用冲洗液以“脉冲法”冲洗胆道，使术野清晰，再配合取石网取石。但必须在直视下碎石，在视野不清、无法看到结石或胆道镜紧贴于胆管壁时，切勿盲目碎石，以免损伤胆管壁造成胆道出血甚至胆道穿孔。对于泥沙样结石，可通过反复加压冲洗胆管，使其通过胆总管下段进入十二指肠内。对于肝内胆管狭窄者，可通过取石网篮反复进出狭窄口扩张胆管、胆道镜镜头扩张胆管、活检钳引导下扩张胆管、拖拉狭窄后方结石扩张胆管等方法扩张胆管，同时也可使用超细胆道镜直接进入狭窄胆管配合COOK取石网篮取石。对于一些远端细胆管，或通过上述方式仍无法进入的肝内胆管严重狭窄者，尤其是絮状漂浮物或胆汁较浓厚、颜色较深、高度怀疑其内有残余结石者，可将胆道镜引导至相应胆道口或狭窄口，用冲洗液以“脉冲法”冲洗胆道。通过灌注冲洗液，可适度扩张胆道，以看清胆道内情况，同时通过冲洗液反流作用，可将胆道内可疑物带出，从而有利于判断其内是否有结石残余。胆道镜每次取石时间一般原则上不超过2 h，操作时间过长会因为窦道水肿而很难置入相应型号的T管。若T管因窦道水肿无法置入胆道，可将活检钳插入T管内，可起到一定的支撑作用，在活检钳引导下将T管置入胆管，妥善固定T管，防止其滑脱。若已经取净结石，应再次探查胆总管下段，置入取石网篮，若取石网篮能顺利进入十二指肠，提示胆总管下段通畅，可拔除T管。此步骤是胆道镜检查最重要的环节，单纯直视下观察胆总管下段蠕动正常并不是胆道镜检查完全结束的指征，在其基础上同时要确保取石网能顺利通过十二指肠，这样做有助于进一步降低残余结石率。

综上所述，在严格掌握适应证、具备良好的胆道镜操作基础上，利用胆道镜治疗术后肝内外胆管结石残余结石是安全可靠的，但是同时应警惕相关并发症的发生。

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(2015-04-21 收稿 2015-06-20 修回)

Application of choledochoscope in treatment of postoperative biliary mirror residual extrahepatic bile duct stones

ShenJun,BaiJianfeng

DepartmentofSurgery,XuanchengHospital,Xuancheng242000,China

Objective To evaluate the clinical efficacy of choledochoscope in the treatment of postoperative biliary mirror residual extrahepatic bile duct stones. Methods The clinical data in 4 092 cases of patients received biliary surgery with application of choledochoscope in the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University from February 2003 to December 2014 were retrospectively analysed. Results 1 399 cases in 4 092 cases of patients had residual stones, and the rate of residual stones was 34.18%. 1399 cases of biliary endoscopic sinus stone underwent 2 672 times of stone removal; the operative time was (24.19±13.42) min, complication rate was 5.18%, and residual stone rate was 0.37%. Conclusion Choledochoscope in the treatment of extrahepatic bile duct residual stones is safe and effective, and thus is worth promoting.

Choledochoscope;Bile duct;Residual stones

242000 安徽省宣城市中心医院普外科(沈俊) 210029 江苏南京 南京医科大学第一附属医院普外科(白剑峰)

白剑峰,jianfeng_bai@qq.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.09.024