人工股骨头置换治疗老年股骨转子间骨折临床分析

闫红旗 张 保 叶 猛

人工股骨头置换治疗老年股骨转子间骨折临床分析

闫红旗 张 保 叶 猛

目的 评价应用人工股骨头置换治疗老年股骨转子间不稳定骨折的方法与疗效。方法 合肥市第二人民医院2008年3月至2013年6月应用人工股骨头置换治疗老年不稳定转子间骨折79例，骨折类型按Evans-Jenson分类：ⅡA 26例，ⅡB 29例，Ⅲ 20例，Ⅳ 4例。结果 所有患者手术顺利，所有患者均获随访，随访时间6～20个月，平均15个月，随访期间3例死于急性心力衰竭，3例出现患肢深静脉血栓形成。术后Harris评分：优56例，良15例，可5例，优良率为93.5%。结论 人工股骨头置换术是治疗老年股骨转子间不稳定骨折的有效手段。

人工股骨头；不稳定型转子间骨折；老年患者；骨质疏松

股骨转子间骨折是老年人常见的骨折之一，现对其的治疗主要是通过手术、内固定等，内固定常用的内置物包括动力髋螺及防旋股骨近端髓内钉系统等，但是常出现各种并发症，效果难以达到满意。人工股骨头置换术术后早期可以下地行走、术后功能恢复快，能显著提高患者生活质量高。现对我院2008年3月至2013年6月采用人工股骨头置换术治疗老年股骨转子间骨折患者79例进行总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组骨折患者共79例，男性43例，女性36例，年龄75～94岁，平均87岁。按Evans-Jenson分类：ⅡA 26例，ⅡB 29例，Ⅲ 20例，Ⅳ 4例。4例合并糖尿病，14例合并心血管疾病， 6例合并慢性支气管炎、肺气肿；17例患者并存两种以上疾病。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 术前准备的主要是对患者的心脑肺等重要脏器进行评估，对合并有心脑肺疾病的患者，请相关科室会诊合并病，控制血压<160/90 mmHg，血糖<8 mmol/L，贫血患者血红蛋白调整到100 g/L以上。术前常规备血800 mL，术前30 min使用抗菌药物。螺旋CT三维重建,确切了解骨折端情况、进行骨折分型、判断骨质疏松程度。下肢血管彩超、D-二聚体检查,评估术后深静脉血栓形成和肺栓塞等风险。

1.2.2 手术操作及术后处理 患者取健侧卧位，采用髋关节后外侧入路，充分显露股骨近端骨折部位，注意保护大、小粗隆上的肌肉筋膜纤维附着处，在小转子上1.0～1.5 cm处行股骨颈截骨并移去股骨头。保留股骨大、小转子部的骨折块，在大、小粗隆部骨块上钻孔，用直径1 mm钢丝穿过，缠绕捆绑在股骨上端，尽可能达到解剖复位。如果骨缺损过大，可以利用股骨头内松质骨充填骨缺损，以促进骨折愈合。将股骨头假体柄试行与股骨颈保持15°前倾角插入股骨近端髓腔，以大粗隆为标志，假体股骨头的中心与大粗隆顶端在同一水平线上，复位髋关节，观察头臼大小及相容程度，保证肢体长短适宜、活动无脱位。冲洗切口，关节腔内置负压引流管1根，逐层缝合切口。放负压引流管持续引流不超过48 h，术后常规应用头孢哌酮钠舒巴坦及利伐沙班预防感染和深静脉栓塞，术后第1 天床上行踝关节主动屈伸，股四头肌和臀大肌以及臀中肌等长收缩。术后第2天即可下地部分负重行走。

1.3 疗效评定 术后髋关节功能采用Harris评分系统进行评定，Harris评分总分为100分。优:>90分；较好：80～89分；良：70～79分；差：<70分。

2 结果

本组所有患者手术过程均顺利。手术时间53～79 min，平均62 min；出血量220～550 mL，平均280 mL。术中输血量0～2 U，术后因隐性失血需要输血4例，住院期间无并发症发生。所有患者切口均I期愈合，住院时间19～26 d，平均21 d，住院期间2例患者出现下肢深静脉血栓形成。随访时间6～20个月，平均15个月。无一例出现关节脱位，人工假体均无松动、下沉及断裂。随访期间3例死于急性心力衰竭，3例出现患肢深静脉血栓形成，1例在术后3个月时因摔伤致股骨近端骨折，术中未见假体松动，术中予以股骨环抱器固定。所有患者随访期间无脱位，无假体松动、下沉发生。

3 讨论

不稳定型股骨转子间骨折的保守治疗病死率较高。保守治疗老年股骨转子间骨折1个月后病死率达31%，半年后达50%，1年后达56%[1]。治疗老年股骨转子间骨折的关键是降低病死率，减少髋内翻的发生率。目前，治疗不稳定型股骨转子间骨折的手术方案主要是内固定术和人工关节置换术。内固定术是指使用Gamma钉、PFN、PCCP等内固定系统对不稳定老年转子间骨折进行加强内固定[2]。但对于合并骨质疏松的老年不稳定性转子间骨折患者，不论是髓内固定、髓外固定都难以达到加强内固定的目的，疗效并不令人满意[3]。采用人工股骨头置换术治疗老年股骨转子间骨折仍存在较大争议， 部分学者认为股骨转子间骨折有着良好的血供，内固定后骨折愈合率较高，另外人工关节置换有一定的使用期限，可能出现假体磨损、下沉、松动等并发症[4]。老年股骨转子间骨折的治疗应以降低病死率，改善生活质量，减少护理负担为目的，因为老年股骨转子间骨折患者本身存在各种基础疾病，相当一部分患者在假体使用期限前就因各种疾病失去生命。人工股骨头置换治疗老年股骨转子间骨折的优点如下：通过假体的植入即刻获得稳定；能提供髋关节的早期活动及部分负重；避免因长期卧床引起的尿路感染、下肢深静脉血栓形成等各种并发症的发生；恢复髋关节功能到术前水平。虽然在骨水泥使用过程中有可能产生严重的生骨水泥植入综合征[5]，但考虑到老年股骨转子间骨折患者再次翻修的几率极小，因此对人工假体的选择，我院均采用骨水泥型人工股骨头假体，且手术中并未出现严重并发症。4例患者术中植人骨水泥时曾发生一过性低血压，血压下降30～40 mmHg，10 min后血压恢复正常。随访期间无一例发生假体松动。由于人工关节置换术存在的一定的缺陷，应严格掌握其适应证：75岁以上的老年患者；明显骨质疏松不稳定型股骨转子间骨折；合并基础性疾病，不能耐长期卧床；估计患者生存年限在10年以内。本组患者术后第1天床上行踝关节主动屈伸，股四头肌和臀大肌及臀中肌等长收缩。术后第2天即可下地部分负重行走，大多数患者术后6周可完全负重行走。随访结果所有患者未见转子处骨折移位。

虽然人工股骨头置换术治疗老年股骨转子间骨折存在着争议，但只要严格掌握适应证及手术技巧，依然是治疗老年股骨转子间不稳定骨折的有效手段之一。

[1] Haidukewych GJ,Berry DJ.Hip arthroplasty for salvage of failed treatment of intertrochanterie hip fractures[J].J Bone Joint Surg Am,2003,85(5):899-904．

[2] 蔡建新.解剖钢板治疗老年股骨转子间骨折52例临床分析[J].航空航天医学杂志,2011,23(11):1348-1349.

[3] Berry DJ.Salvage of failed hip fractures with hip replacem-ent[J].Orthopedics,2002,25(9)：949-950.

[4] 王鹏建,张超,阮狄克,等.股骨转子间骨折的外科治疗策略及疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(12):969-971.

[5] 李子恢,吴兵,王春辉,等.加长柄双极股骨头置换治疗老年患者不稳定转子间骨折的临床研究[J].新疆医科大学学报,2008,31(12):1706-1708.

(2014-11-05 收稿 2015-07-10 修回)

Treatment of femoral unstable intertrochanteric fractures in elderly with uncemented longstem bipolar prosthetic prosthesis

YanHongqi,ZhangBao,YeMeng

DepartmentofOrthopedics,theSecondPeople′sHospitalofHefei,Hefei230011,China

Objective To evaluate the effect of cemented long stell bipolar prosthetic prosthesis in the management of unstable intertrochanteric fractures in the elderly. Methods A retrospective analysis of 79 elderly cases of uncemented long-stem prosthetic replacement for unstable intertrochanteric fractures was conducted. Of the 79 elderly patients, 26 had type IIA fracture by Evans-Jenson classification, 29 had type IIB fractures, 20 had type III fractures, and 4 had type Ⅳ fractures. Results All patients were followed up for 6 to 20 months(mean 1 5 months). Three patient died due to severe respiratory failure during the follow-up period. Three patients had deep vein thrombosis. The Harris score reached 93.5%(excellent in 56 cases, good in 15 cases and fine in 5 cases). Conclusion Cemented long-stem bipolar prosthetic prosthesis replacement is effective for management of unstable intertrochanteric fractures in the elderly.

Cemented long stell prosthesis;Unstable intertrochanteric fractures; Elderly patients; Osteoporosis

230011 安徽省合肥市第二人民医院关节骨科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.09.022