超声下两种颈内静脉置管法的比较

吴 振 武林松 官双双 蔡 宁 许卫兵

超声下两种颈内静脉置管法的比较

吴 振 武林松 官双双 蔡 宁 许卫兵

目的 超声下比较两种路径颈内静脉置管方法的准确性及并发症的发生率，寻找更安全、可靠的颈内静脉穿刺路径。方法 选择需行颈内静脉穿刺患者60例，随机分为传统中路法穿刺组(A组，n=30)与颈内静脉搏动点法穿刺组(B组，n=30)。观察颈总动脉直径(D1)、颈内静脉直径(D2)、颈总动脉和颈内静脉重叠覆盖率、穿刺路径距颈内静脉中心距离(D3)、穿刺路径距颈总动脉外侧距离(D4)及可能触及颈总动脉例数。结果 与A组比较，B组D3较小，差异有统计学意义(P<0.05)；B组D4明显大于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 颈内静脉搏动点法行颈内静脉穿刺更准确，并发症发生率更低。

颈内静脉置管；超声；并发症

颈内静脉穿刺置管术在临床应用广泛，穿刺路径选择方法很多，但利用解剖定位盲探穿刺常引起颈动脉损伤、血肿形成及气胸等并发症，其中以颈动脉损伤最为常见[1]。本研究使用超声技术观察两种颈内静脉穿刺置管的准确性及并发症发生情况，以期找到更安全可靠的穿刺路径。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会批准，并与患者或其家属签署知情同意书。选择2014年2月至2014年11月于阜阳市人民医院行择期腰椎手术的60例患者作为研究对象，男性31例，女性29例，ASA I或Ⅱ级，年龄23～70岁，体质量52～80 kg，身高152～181 cm。60例患者随机传统中路法穿刺组(A组，n=30)与颈内静脉搏动点法穿刺组(B组，n=30)。所有患者颈部活动度正常，无颈部手术史，颈部无赘生物，无甲状腺或其他颈部疾病。

1.2 方法 入室后，常规监测无创血压、五导联心电图、SpO2，建立外周静脉通路。头向左旋转30°。A组使用圆珠笔芯头端按照经典路径(颈动脉三角顶点)定位，与患者冠状面呈30°角，指向同侧乳头方向模拟穿刺；B组在颈静脉搏动中点平行中线向头侧偏离1 cm为穿刺点，指向尾侧与冠状面呈80°角，与中线平行模拟穿刺。使用Terason 2000超声系统(Temteeh公司，美国)选用静脉穿刺模式和7.5 MHz线阵探头，紧贴穿刺点下垂直颈部皮肤[2]，探测颈总动脉，颈内静脉，记录颈总动脉直径(D1)、颈内静脉直径(D2)、重叠距离、穿刺路径距颈内静脉中心距离(D3)、穿刺路径距颈总动脉外侧距离(D4)及穿刺路径是否能够触及颈总动脉和肺尖。计算重叠覆盖率=重叠距离/颈总动脉直径×100%。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组患者性别、年龄、身高、体质量进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 D1、D2、覆盖率、D3及D4的比较 两组患者D1、D2及重叠覆盖率进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。B组穿刺路径位于颈内静脉中心右侧，D3为(1.04±2.15) mm，A组穿刺路径位于颈内静脉中心左侧，D3为(3.15±3.21) mm，两组差异有统计学意义(P<0.05)。B组D4明显大于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。 B组穿刺路径2例触及颈总动脉，A组14例可触及颈总动脉，两组患者差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

本文对常用的颈内静脉中路穿刺法与根据颈内静脉搏动点穿刺法进行比较分析，发现B组穿刺路径多数位于颈内静脉中点外侧，而A组穿刺路径多数位于其内侧，且B组穿刺路径距颈内静脉中心距离更近，表明B组穿刺成功率更高。B组穿刺路径较A组远离颈总动脉外侧，更不易损伤颈总动脉；A组穿刺路径有14例可能碰到颈总动脉，而B组只有2例。

表2 两组患者D1、D2、覆盖率、D3及D4比较

颈内静脉穿刺置管术是一种常用且重要的操作技术，广泛用于中心静脉压监测、 全胃肠道外营养、 危重患者抢救用药通道等多种情况[3]。传统的颈内静脉穿刺置管定位方法较多，主要依靠体表解剖标志定位，李鹏[4]采用环状软骨平面右颈内静脉穿刺一次穿刺成功率较高，但是实际工作中采用颈动脉三角顶点中路法颈内静脉穿刺更常用。不少研究采用颈动脉旁路法穿刺，采用这种方法穿刺时左手指如果按压颈动脉用力过大，可明显压扁颈内静脉，从而降低穿刺的成功几率[5]。本文比较颈内静脉搏动法与较常用的颈动脉三角顶点穿刺路径的安全性和准确性，B组颈内静脉搏动法使穿刺点远离颈总动脉，穿刺过程中没有按压颈总动脉的动作，减少颈内静脉压扁的程度，从而提高穿刺成功率，减少穿刺并发症。

超声引导下行深静脉穿刺置管可观察到穿刺针在颈部的走向，从而提高穿刺的成功率，减少并发症的发生[6,7]。但是由于超声探头的压迫可使右颈内静脉受压变扁[8]，即使在超声引导下进行颈内静脉穿刺时也有可能穿破内侧血管壁[9]。本文利用超声技术，观察比较两种颈内静脉穿刺路径的成功率及并发症发生情况，最终目的是找到一种更行之有效且不用超声引导的方法，避免以上使用超声的弊端，以适用于条件简陋的基层医院。

颈内静脉搏动柔和、范围弥散，能看到而摸不到。大多数患者可在胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头形成的沟内看到颈内静脉的搏动。但是也有少数患者看不到颈内静脉搏动，限制了这种方法的适用范围，此种定位方法和其他方法的比较还有待于进一步研究。

综上所述，颈内静脉搏动法定位颈内静脉穿刺术距颈内静脉中心更近，远离颈总动脉，触及颈总动脉的可能性更小。因此，颈内静脉搏动法行颈内静脉穿刺更准确，发生局部血肿的几率减少，是一种有效的颈内静脉穿刺定位方法。

[1] Xiao W,Yah F,Ji H,et al.A randomized study of a new landmark-guided VS traditional para-carotid approach in interhal jugular venous cannulation in infants[J].Paediatr Anaesth,2009,9(5):481-486.

[2] 周清河,肖旺频,姚明,等.右颈内静脉盲探穿刺失败患者高频超声引导再次穿刺的效果[J].中华麻醉学杂志,2010,30(3):378-379.

[3] 牛强,马传根,赵景霞,等.两种不同途径颈内静脉置管的比较[J].临床麻醉学杂志,2006,22(1):59.

[4] 李鹏.不同径路右颈内静脉穿刺置管于全身麻醉下的应用观察[J].吉林医学,2014,35(22):5051-5052.

[5] Armstrong PJ,Sutherland R,Scott DH.The effect of position and different manoeuvtes on internal jugular vein diameter size[J].Acta Anaesthesiol Scand,1994,38(3):229-231.

[6] Patil V,Jaggar S.Ultrasound guided internal jugular vein access in children and infant: a meta-analysis [J].Paediatr Anaesth,2010,20(5):474-475.

[7] Turker G,Kaya FN,Gurbet A,et al.Internal jugular vein cannulation: an ultrasound-guided technique versus a landmark-guided technique [J].Clinics (Sao Paulo),2009,64(10):989-992.

[8] 张玉双,刘环秋,王吨卫,等.不同型号喉罩对颈内静脉与颈总动脉解剖关系的影响[J].临床麻醉学杂志,2014,30(3):231-234.

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(2015-02-09 收稿 2015-04-22 修回)

Comparison of two kinds of internal jugular vein catheter method by ultrasound

WuZhen,WuLinsong,GuanShuangshuang,etal

ThePeople′sHospitalofFuyangCity,Fuyang236000,China

Objective To find out a more secure and reliable internal jugular vein puncture channel by comparing the accuracy, complication incidence of two kinds of channel of internal jugular vein catheterization by ultrasound. Methods Totally 60 patients were randomly assigned to receive the internal jugular vein catheterization using either traditional central approach (group A,n=30) or internal jugular vein pulsing (group B,n=30). The diameter of the carotid artery (D1) and the internal jugular vein(D2), the overlapping coverage of carotid artery and internal jugular vein, the distance from the center of internal jugular vein to puncture path(D3) and from the lateral of the common carotid artery to puncture path (D4), the number of cases that may reach the common carotid artery were recorded. Results The distance from the center of internal jugular vein to puncture path(D3) in group B was shorter than that in group A(P<0.05); in addition, the distance from the lateral of the common carotid artery to puncture path(D4) was significantly longer compared with that in group A(P<0.05). Conclusion Puncture in the place internal jugular vein pulsing can increase the success rate of right internal jugular vein catheterization and reduce puncture-related complications.

Internal jugular vein catheterization;Ultrasound;Complication

236000 安徽省阜阳市人民医院

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.09.023