肾上腺节细胞神经瘤的影像学研究进展

张 敏，周良平

(1.安徽省宣城市人民医院影像科，安徽宣城 242000;2.复旦大学附属肿瘤医院放射科，上海 200032)

肾上腺节细胞神经瘤的影像学研究进展

张 敏1，周良平2

(1.安徽省宣城市人民医院影像科，安徽宣城 242000;2.复旦大学附属肿瘤医院放射科，上海 200032)

肾上腺节细胞神经瘤(adrenal ganglioneuroma，AGN)是起源于原始神经嵴细胞的良性神经源性肿瘤，临床较少见。患者的临床表现不典型，诊断困难;影像学表现与其病理改变密切相关，有一定的特征性，在临床诊断和鉴别诊断中具有重要价值。

肾上腺节细胞神经瘤;体层摄影术，X线计算机;磁共振成像;超声成像;病理学，外科

肾上腺节细胞神经瘤(adrenal ganglioneuroma，AGN)又称肾上腺神经节瘤，它是起源于肾上腺髓质的外周型节细胞神经瘤，临床较少见，容易误诊［1－3］。本文总结AGN的影像学表现、探讨其与病理相关性并作一综述，以提高诊断与鉴别诊断能力。

1 病理及起源

AGN是起源于原始神经嵴的良性肿瘤，可由交感节细胞神经母细胞瘤及神经母细胞瘤成熟分化而来［3－4］，极少数AGN可以恶变为神经母细胞瘤或恶性神经鞘瘤［5］。

AGN瘤体大小不一，可呈结节样、球形、卵圆形、分叶状、伪足样或水滴样等多种形态，包膜完整，一般与周围组织界限清楚，切面呈灰白、灰红色，大多质软，可有散在的钙化，一般无坏死囊变区。确诊依赖于病理结果，镜下可见神经节细胞瘤由纺锤形的Schwann细胞、圆形分化成熟的神经节细胞、神经纤维组成，节细胞胞浆丰富、核仁明显，肿瘤间质含大量黏液基质［6－8］;免疫组化染色有助于明确肿瘤的组织学来源，具有诊断和鉴别诊断作用，如S－100、NSE及NF蛋白阳性。根据瘤体组织中神经节细胞的多少以及是否含有神经母细胞瘤将节细胞神经瘤分为三型［3，9］:A型，较常见，以增生的神经纤维组织为主，仅有少量神经节细胞;B型，少见，主要由大量黏液基质、增生的神经纤维细胞、相对少量的成熟神经节细胞增生和间质血管增生组成，神经节细胞与神经纤维组织的比例基本相同;C型，最少见，除含有神经节细胞与神经纤维组织外，还可见少量神经母细胞。

AGN发病机制至今不明，可自发，也可发生在神经母细胞瘤放化疗过程中［10］，p53、EIF4G1、NME2、MSH2等基因在其发生发展中起到一定作用，AGN可能分泌睾酮，也可为混合性嗜铬细胞瘤—节细胞神经瘤的一部分［9，11］。

2 临床表现

AGN发病隐匿，进展缓慢，无特异性的临床表现，早期诊断比较困难;多在健康体检或因其他疾病检查时被偶然发现;或因肿瘤体积增大压迫临近器官产生出现相应压迫症状，有时可触及包块。

少数AGN具有分泌功能［12］，可分泌儿茶酚胺、血管活性肠肽、前列腺素、生长抑素以及雄激素等，患者出现乏力、腹泻、出汗、消瘦、高血压、男性化等表现［12－13］;一般情况下上述检验指标的升幅不大，极个别情况下也可明显升高，因此内分泌检查阳性也有节细胞神经瘤的可能性，这时需要结合其他检查综合判断。

AGN男女发病率大致相仿，可发生于任何年龄，多见儿童、年轻人，平均诊断年龄在39～50岁［14］。

一般认为 AGN两侧发病率相似，但梁海燕等［3］、胡先芳等［7］认为成人右侧肾上腺发病居多，多见男性;儿童左侧肾上腺发病率较高，多见女性;多为单发，罕见多发［15－16］。

AGN一般不发生转移，预后良好;少数可发生转移［17］。

3 影像表现及与病理相关性研究

AGN的瘤体大小不等，可使肾上腺形态、结构消失。Linos等［13］、Li等［14］通过对照研究，发现影像检查会低估病灶大小。病灶内囊变、出血、坏死少见，可见钙化，多有包膜，与邻近组织分界清楚;肿块质地柔软，可沿器官间隙钻孔样、嵌入性生长，形成伪足样或水滴样形状，较大时可以包绕周围组织、血管，但压迫、侵犯少见。影像学表现与其病理改变密切相关，在其术前诊断与评价上有着十分重要的作用，超声、CT、MRI表现不尽相同，现分述如下。

3.1 超声表现 超声无创、安全、便捷，是首选的初步筛查诊断方法，但总体报道较少。魏瑞雪等［18］报道18例AGN，通过超声检查发现病变16例，检出率88.9%，定位诊断准确率100%，认为超声有一定的特异性;梁海燕等［3］也认为超声对AGN诊断价值较大;而朱樱等［8］则通过回顾性分析24例AGN的超声表现，认为其特异性不高。

AGN常表现为圆形、卵圆形，回声均匀的低回声肿块，一般低于肝脏，与肾脏回声基本相仿。较小时仅局限于肾上腺区，较大时可自身变形伸入周围间隙形成伪足样或水滴样，包绕血管但无明显侵犯或压迫，部分伴有点状强回声的钙化灶，少数病例内部黏液变性表现为低回声内混杂无回声区，囊性回声罕见，包膜为高回声，界限清楚;彩色多普勒可见少许点状彩色血流信号或无彩色血流信号［8，18］。超声对病灶内微小钙化的探查敏感性较CT高，朱樱等［8］报道24例节细胞神经瘤中有50%的钙化率，明显高于肾上腺腺瘤、嗜铬细胞瘤、皮质癌等病变的钙化率。

超声造影可反映病灶内部的微血管灌注情况，朱樱等［8］报道了9例AGN的超声造影表现并分类，发现1例动脉早期(＜20 s)灌注、4例动脉期灌注(20～40 s)、4例无灌注，认为灌注模式的分类方法可能对其诊断或对类似病灶良恶性的评估意义不大;与肝脾实质灌注强度相比，88.9%(8/9例) AGN灌注强度并不高或无灌注，提示对造影剂灌注强度的评估具有一定价值，与一些肾上腺侵袭性病灶的鉴别提供一定有益信息。

3.2 CT表现 由于AGN节细胞具有胞浆丰富、核仁明显的特征，且瘤内含较多的黏液及少量脂质，导致其密度较低，CT平扫低于同层肌肉密度和肝脏密度，与肾脏密度相近［5］，肿瘤较大时密度可不均匀，平扫CT值多＜40 Hu［14］，Qing等［19］将其分为低密度(＜20 Hu)、等密度(20～40 Hu)、高密度(＞40 Hu)三种类型。在一组27例AGN报道中，平扫的平均CT值为32.5 Hu［1］;Cai等［20］报道17例儿童腹膜后节细胞神经瘤，CT值在22～38 Hu范围内(平均29.5 Hu);CT值低于30 Hu的肿瘤与高于30 Hu的肿瘤相比，病变区域有相对较多量的黏液基质。如瘤内大量黏液变时，可呈囊性水样密度，形成所谓“假囊肿”样征象，容易误诊为囊肿。李红文等［21］报道1例节细胞神经瘤平扫密度高于40 Hu的区域，病理上为出血囊变，认为平扫密度相对较高的肿瘤(CT值＞40 Hu)，不能完全除外本病，应该想到出血的可能。

马新荣等［22］认为较大病灶内常有囊变，但大部分文献［3，6，23－24］认为病灶内一般无坏死、囊变。由于样本的不同，文献对节细胞神经瘤内钙化发生率差别较大［14，24］。钙化边缘中心均可以分布，多为细小斑点状、针尖状，可散在或聚集，有一定的诊断价值［6］;如为粗大条形或不定形钙化警惕恶性的可能，但神经母细胞瘤钙化形态可以与其类似，不能单纯作为鉴别要点。

AGN较大时一般自身变形，可沿血管间隙呈嵌入方式生长，亦可沿椎间孔进入椎管内，易形成伪足样形状，部分可包绕腹膜后大血管，大多不浸润血管壁，管腔多正常或轻度狭窄;这也是AGN一大特点。现代螺旋CT丰富的图像后处理功能对其形态及病灶周围情况显示更佳。

AGN强化方式也很具有特点［10，22－23］:大多数肿瘤呈持续缓慢上升型，即实质无明显强化或轻微强化，动脉期可类似囊性肿瘤，部分延迟期见渐进性均匀或不均匀轻、中度云雾状或斑片状、结节样强化或边缘环状强化;偶有包膜显示。由于肿瘤内所含的黏液样基质和纤维组织较多，对比剂扩散速度慢、吸收延迟，加之肿瘤无出血、坏死和囊变，导致增强扫描后多数病灶早期轻度强化或不均匀条片状强化、延迟后逐渐增强的表现。而体积小的肿瘤强化程度则相对较明显。

王洁等［2］报道了14例AGN强化模式，将其分为3种类型:(1)动、静脉期均匀轻度强化，强化幅度均＜20 Hu(5/14)。(2)动、静脉期不均匀轻度强化，不均匀区呈曲线状、片絮状中度强化，强化幅度2O～50 Hu(8/14)。第(1)、(2)两种类型的轻度强化区(增值＜20 Hu)占瘤体总容积80%以上。(3)动、静脉期呈中度以上渐进性强化(1/14)，认为较低密度的肿块，轻度强化区在瘤体总容积的高占比(＞80%)是AGN的CT特征表现。

张永华等［24］、王洁等［2］通过与病理对照，认为如果节细胞神经瘤内含有大量稀薄黏液变性成分，可导致肿瘤内出现无强化低密度影。

3.3 MRI表现 由于MRI的极高的软组织分辨率，可清晰显示肿瘤的内部组织成分及包膜，肿瘤的信号强度与脊柱的肌肉相比分为高、等或低信号［19］。

AGN在T1WI成像中多显示均匀的低信号或者不均匀的低、等信号，在T2WI成像中显示为不均匀的高或者稍高信号，有时伴有低信号［7］。T2WI信号改变取决于组织成分，如肿瘤含有大量的黏液基质和少量的肿瘤细胞和纤维成分时，为明显高信号;反之黏液样基质较少，细胞成分与纤维成分比例高时呈中—高信号［22］。

T2WI在高信号的肿瘤中存在条状、片状或曲线型、线性的低信号灶，类似漩涡状，称为“漩涡征”，这也是AGN一个比较有特征性的 MRI表现［21］，这些低信号组织代表了纵横交错的Schwann细胞和胶原纤维［7］;大量黏液基质、神经细胞、胶原纤维区域之间信号强度的不同是导致“漩涡征”在T2WI上更为明显的原因。

胡先芳等［7］认为肿瘤形态与病变质地关系密切，圆形或椭圆形病灶质地较韧，而不规则形病灶质地较软，可铸型生长呈伪足样或水滴样形状。

Gd-DTPA增强后，动脉期病灶无明显或者轻度强化，静脉期、延迟期呈进行性强化，多为轻中度强化，也可显著强化［20，24］，强化方式与肿瘤内成分及肿瘤病理类型相关。Gd-DTPA增强反映了肿瘤的血供、毛细血管通透性和细胞外液状态;肿瘤早期轻度强化、延迟后持续强化不仅与肿瘤内大量的黏液基质和相对小量的肿瘤组成细胞数量有关，还与肿瘤内细小毛细血管的存在有关，特别是动脉期条索状强化影的出现与毛细血管的存在关系更为密切。

MRI对AGN包膜的显示率较CT高，增强扫描后包膜显示率亦会增加，延时期扫描对包膜显示最佳。

张永华等［24］报道了5例AGN的DWI为等低信号;而胡先芳等［7］报道的5例病灶DWI呈高信号影，并认为如肿瘤内容物为富含黏稠液体，可使其运动速度和水分子的弥散运动降低或受限，导致DWI呈明显高信号影;如肿瘤内容物为液化、坏死成分，则水分子运动不受限，DWI呈低信号影。DWI信号不同与病灶内部成分之间的联系需要更多病例证实。

Gahr等［4］报道4例节细胞神经瘤表现出相对较高的ADC值，平均值为1.6×10－3mm2·s－1(SD值为0.340×10－3mm2·s－1，范围1.13～1.99× 10－3mm2·s－1)，没有发现低于1.1×10－3mm2· s－1的病例，与神经母细胞瘤比较具有统计学意义;但在颅内节细胞神经瘤也有 ADC值偏低的报道［25］，只有0.71×10－3mm2·s－1。同样，ADC值的意义也需要大样本验证。

4 鉴别诊断

4.1 神经母细胞瘤、节细胞神经母细胞瘤 二者均属于恶性肿瘤，多见于小儿，成人罕见，肿瘤易侵犯周围结构、发生骨、肝、肺及腹膜后淋巴结转移等。平扫密度相对较高(实性成分稍多而细胞外基质较少)，肿瘤出血、坏死常见，钙化常见，多为无定形、团块状较大钙化，超声为粗大回声，增强扫描早期强化为其特点。通过测量病变的ADC值也具有一定的鉴别意义［4］，但确诊仍然依靠病理学检查结果。

4.2 嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤常有阵发性高血压、尿中儿茶酚胺代谢物含量增高等。肿瘤较大时密度多不均匀，易发生出血、坏死、囊变等，MRI T2WI呈明显高信号较有特点;增强扫描早期肿瘤边缘及实质部分多明显强化，排空缓慢。间碘苄胍(131I-MIBG)核素显像诊断嗜铬细胞瘤有较高的敏感性与特异性，呈放射状浓聚，定性准确率高［26］;而AGN的131I-MIBG显像多为阴性［27］。

4.3 肾上腺皮质肿瘤

4.3.1 肾上腺腺瘤 功能性肾上腺皮质腺瘤的临床表现及内分泌检查较典型，鉴别一般不难。无功能性腺瘤多为单发结节，钙化少见，有或无完整包膜，与周围组织分界清楚，回声多均匀，含脂肪丰富密度偏低;MRI平扫呈中等信号，反相位图像上信号减低。增强后肿瘤均匀强化，表现为快进快出的代谢模式;通过计算衰减值率可提高诊断准确率，延迟10 min后测量绝对廓清百分率为52%，其敏感度为100%，特异度为98%。延迟15 min后测量相对廓清百分率为40%或更高，对诊断腺瘤的敏感性为96%，特异性为100%［28］。

4.3.2 皮质腺癌 肾上腺最常见的原发恶性肿瘤，肿瘤体积多数较大，瘤内常有出血、坏死、钙化，边界模糊，可侵犯邻近组织或转移，与节细胞神经瘤瘤体柔软，钻缝样生长而不累及邻近器官不同。超声显示回声不均匀;CT增强早期多轻中度强化伴缓慢减退;MRI可见结节样强化，中心为低信号。

4.4 转移癌 转移癌多有原发病史，常双侧发病。瘤体形态不规则，内部可见坏死，大部分血流丰富，增强扫描呈中度至明显强化。

4.5 髓样脂肪瘤 影像检查可见脂肪成分，内部多呈高回声［3］，在MRI反相位图像上亦有信号减低，提示肿块内有脂肪成分，增强扫描呈不均匀中度强化。

5 小结及展望

AGN虽然较为少见、临床表现不典型，但其影像学表现有一定特征:多表现为肾上腺质地柔软肿块，可沿器官间隙钻孔样、嵌入性生长，形成伪足样或水滴样形状，较大时可以包绕周围组织、血管，但压迫、侵犯少见。肿瘤间质含大量黏液基质，平扫CT密度较低，MRI T2WI信号较高，增强扫描多呈轻度强化。对于AGN的诊断和鉴别有重要价值。

影像学检查中，CT、MRI优于超声检查，两者相结合有助于发现并确定其病变性质，并可评价病变范围及继发性情况，帮助制订手术计划、确定手术范围并行术后规律性随访。尽管如此，影像学检查依然存在一定的局限性，尤其是对于良、恶性神经源性肿瘤鉴别有一定的困难。目前，许多学者做了有益的尝试:如MRI的DWI序列及ADC值在神经母细胞瘤和节细胞神经母细胞瘤/节细胞神经瘤的鉴别诊断的应用。PET-CT在AGN诊断、良恶性鉴别和分期方面具有潜在实用性，可作为CT、MRI的补充诊断手段;近些年来，能谱CT成像、间碘苄胍(131IMIBG)核素显像在肾上腺病变中应用逐渐增多，对AGN的诊断、鉴别诊断具有一定的应有前景［27－28］; CT、MRI的灌注成像对本病可能有一定的价值。

［1］ Shawa H，Elsayes KM，Javadi S，et al.Adrenal ganglioneuroma: features and outcomes of 27 cases at a referral cancer centre［J］.Clin Endocrinol(Oxf)，2014，80(3):342－347.

［2］ 王 洁，陈宏伟，方向明.肾上腺节细胞神经瘤的CT表现［J］.临床放射学杂志，2014，33(4):544－547.

［3］ 梁海燕，黄慧莲，徐万里.肾上腺节细胞神经瘤的超声特征与病理分析［J］.中国现代医生，2014，52(20):55－58.

［4］ Gahr N，Darge K，Hahn G，et al.Diffusion－weighted MRI for differentiation of neuroblastoma and ganglioneuroblastoma/ganglioneuroma［J］.Eur J Radiol，2011，79(3):443－446.

［5］ 许守利，马永华，孙晓峰，等.肾上腺节细胞神经瘤的CT、MRI表现及病理学基础［J］.中国临床医学影像杂志，2010，21 (4):290－293.

［6］ 田霞辉，梁 文，全显跃，等.节细胞神经瘤的CT和MRI表现［J］.实用放射学杂志，2014，30(3):463－466.

［7］ 胡先芳，毛新峰，赵育英，等.肾上腺节细胞神经瘤的MR表现与病理对照分析［J］.中国现代医生，2013，51(25):51－53，56.

［8］ 朱 樱，周建桥，周 密，等.肾上腺节细胞神经瘤彩色多普勒超声及超声造影表现［J］.中国超声医学杂志，2012，23(10): 951－953.

［9］ 张志强，于德新，谢栋栋，等.肾上腺节细胞神经瘤十例临床特征分析［J］.中华外科杂志，2013，51(3):281－282.

［10］俞泽阳，张 维，单玉喜，等.肾上腺节细胞神经瘤的多排螺旋CT诊断［J］.江苏医药，2012，38(2):196－198.

［11］Rondeau G，Nolet S，Latour MG，et al.Clinical and biochemical features of seven adult adrenal ganglioneuromas［J］.J Clin Endocrinol Metab，2010，95(7):3118－3125.

［12］Erem C，Fidan M，Civan N，et al.Hormone－secreting large adrenal ganglioneuroma in an adult patient:A case report and review of literature［J］.Blood Press，2014，23(1):64－69.

［13］Linos D，Tsirlis T，Kapralou A，et al.Adrenal ganglioneuromas:Incidentalomas with misleading clinical and imaging features［J］.Surgery，2011，149(1):99－105.

［14］ Li L，Shao J，Gu J，et al.Adrenal ganglioneuromas:Experience from a retrospective study in a Chinese population［J］.Urol J，2014，11(2):1485－1490.

［15］庞 栋，肖序仁，贺 兵，等.腹膜后多发神经节细胞瘤一例报告［J］.中华泌尿外科杂志，2010，31(8):570.

［16］Oderda M，Cattaneo E，Soria F，et al.Adrenal ganglioneuroma with multifocal retroperitoneal extension:A challenging diagnosis［J］.Scientific World Journal，2011，11:1548－1553.

［17］Jung HR，Kang KJ，Kwon JH，et al.Adrenal ganglioneuroma with hepatic metastasis［J］.J Korean Surg Soc，2011，80(4):297－300.

［18］魏瑞雪，韩 红，闻捷先，等.肾上腺节细胞神经瘤的超声表现［J］.中国临床医学杂志，2009，16(3):453－454.

［19］Qing Y，Bin X，Jian W，et al.Adrenal ganglioneuromas:A 10－year experience in a Chinese population［J］.Surgery，2010，147 (6):854－860.

［20］Cai J，Zeng Y，Zheng H，et al.Retroperitoneal ganglioneuroma in children:CT and MRI features with histologic correlation［J］.Eur J Radiol，2010，75(3):315－320.

［21］李红文，刘 斌，吴兴旺，等.节细胞神经瘤的CT、MRI诊断［J］.实用放射学杂志，2013，29(9):1463－1466.

［22］马新荣，赵震宇.肾上腺神经节细胞瘤的影像诊断与鉴别诊断［J］.中国临床医学影像杂志，2011，22(2):128－131.

［23］范谋海，王永军，熊艾平，等.肾上腺节细胞神经瘤的CT、MRI表现及病理对照［J］.放射学实践，2014，29(1):85－87.

［24］张永华，巴照贵，赵绍宏.肾上腺节细胞神经瘤的影像学表现［J］.中国医学影像学杂志，2012，20(9):669－671.

［25］Kim SK，Jeong MY，Kang HK，et al.Diffusion－weighted magnetic resonance imaging findings in a patient with trigeminal ganglioneuroma［J］.Korean J Radiol，2013，14(1):118－121.

［26］王卫民，陈义加.131I－MIBG核素显像与多层螺旋CT对嗜铬细胞瘤的临床诊断价值［J］.东南大学学报(医学版)，2011，30(5):762－764.

［27］黄钟明，李汉忠，肖 河，等.肾上腺节细胞神经瘤的临床诊治分析［J］.中华医学杂志，2011，91(36):2561－2563.

［28］吴春茂，余永强.肾上腺CT成像技术:现状与未来［J］.安徽医药，2013，17(1):140－142.

Progress in imageological study on adrenal ganglioneuroma

ZHANG Min1，ZHOU Liang-ping2
(1.Department of Radiology，The People＇s Hospital of Xuancheng City，Anhui242000，China; 2.Department of Radiology，Cancer Hospital of Fudan University，Shanghai200032，China)

The adrenal ganglioneuroma(AGN)is a rare，benign neurogenic tumor which originates from the primitive neural crest cells.The patient’s clinical manifestations of AGN are too atypical to diagnose.The image features of AGN are closely related to their pathology with some certain characteristics，which has a great diagnostic value.

adrenal ganglioneuroma;tomography，X-ray computed;magnetic resonance imaging;ultrasound imaging;pathology，surgery

10.3969/j.issn.1009－6469.2015.07.002

周良平，男，副主任医师，硕士生导师，研究方向:肿瘤影像学，E-mail:zhoulp-2003@163.com

2015－02－15，

2015－04－10)