颅内动脉瘤介入治疗的手术配合与护理

李 婧

(安徽医科大学第二附属医院介入治疗中心，安徽合肥 230601)

颅内动脉瘤是颅内动脉由于各种因素造成的管壁扩张形成的异常膨出，一旦破裂出血，可引起患者直接死亡，文献报道其首次出血死亡率高达35%，再次出血病死率则达60% ～80%［1］。积极手术干预颅内动脉瘤已获得广泛认可。手术治疗的方法主要有开颅夹闭和血管内介入治疗两种，而血管内介入治疗由于其创伤小，患者恢复快，且具有开颅夹闭相同的临床效果在近几年倍受神经外科专家推崇［2］。我院自2013年6月—2014年4月收治38例颅内动脉瘤患者，介入治疗全部成功，现将围手术期的配合和护理总结报道如下。

1 一般资料

1.1 临床资料 本组颅内动脉瘤患者38例，男12例，女26例，平均年龄57.24岁，临床主要表现为突发头痛、呕吐，头颅CT提示:蛛网膜下腔出血。术前检查凝血功能障碍正常，肝肾功能无异常，全部患者均有不同程度的精神紧张，感到焦虑，恐惧。经过精心护理后情绪好转，均于气管插管全身麻醉下成功完成脑血管造影及介入治疗。

1.2 治疗方法 患者在全身麻醉下采用Seldinger技术在左侧或右侧股动脉穿刺，成功后置鞘，上导丝，引导置管，然后行各部位脑血管造影明确诊断，发现动脉瘤确切部位后置入导引导管，在微导丝的指引下将微导管送入动脉瘤处，然后根据动脉瘤的大小和形态，选择各种规格的弹簧圈，对动脉瘤进行堵塞，直至满意。造影确认填塞满意后撤出所有导管，穿刺点加压包扎，全身麻醉清醒后患者回病房继续加强监护及对症处理。

1.3 结果 手术经过顺利，无意外发生，全部患者经脑血管造影及介入术后行Glasgow预后评分，恢复良好30例，轻度残疾8例，无死亡病例。

2 术前准备配合及护理

2.1 环境准备 每日立柜式空气消毒机消毒两次，每次1 h，调节室内灯光、湿度和室温。

2.2 患者的准备 核对患者信息，认真做好查对制度，核对腕带上的信息与病历准确无误。检查术前准备，双侧腹股沟区域的备皮，术前12 h禁食禁饮，所带物品是否齐全。患者排空大小便后仰卧于造影床上，臀部垫高，双下肢外展，注意手术部位以外的身体保暖。触及双侧足背动脉搏动，以备术后对照。安置心电监护，右手测血压，左手测血氧饱和度，开通静脉通路，左侧肢体置入20G留置针并用三通阀和肝素帽建立4～6个输液通道，一通道用于补液，其余通道泵入尼莫地平、麻醉剂和硝普钠等药物。对患者和家属做好解释安慰工作，缓解紧张情绪和恐惧心理［3－4］。严密观察生命体征。

2.3 导管室用物准备 导管室环境须符合操作要求，术前根据手术需要准备好麻醉机、吸引器、电水壶、加压输注装置、一次性介入包、术中所需的各型号微导管、微导丝和支架，球囊。术前常规备肝素、鱼精蛋白、0.9%氯化钠500 mL、甘露醇等。检查抢救物品是否齐全，保持抢救器械性能良好，处于急救备用状态［3］。

2.4 配合麻醉医师 在麻醉诱导期，协助麻醉师使用麻醉药物进行气管插管，待患者进入麻醉状态后固定头部，常规安置留置导尿管。协助医师洗手，穿手术衣、消毒铺巾。按无菌技术备好导丝、导管等物品，排空加压输液管内气体。

2.5 护士准备 颅内动脉瘤介入栓塞治疗为有创治疗，为预防感染，整个手术过程中护士必须严格遵守无菌技术操作。

3 术中配合及护理

3.1 全身肝素化 待穿刺成功置入导管鞘后给予全身肝素化，按体重给予肝素(经静脉或动脉)，首次剂量按每小时每千克体重500/6单位，以后减半量，每隔1 h提醒医师根据手术进展决定是否追加肝素。严防术中和术后血栓的形成，同时避免过量肝素增加穿刺部位出血的几率。

3.2 生命体征的监测 护士密切观察生命体征，防止麻醉过浅出现躁动影响手术。无创血压要求每5 min测量一次，当栓塞动脉瘤时要求收缩压维持在90～100 mmHg，以降低动脉瘤的张力，有利于动脉瘤的填塞。如有异常及时通知医生。

3.3 微导管塑形 保证电水壶的水沸腾并有稳定蒸汽产生，按手术进展递送导管导丝，协助微导管塑形。

3.4 高压灌注线的管理 严密观察加压输液袋内压力和介入导管双通路液体量，保证压力袋的压力为40 kPa，压力输液袋内的生理盐水持续输入，注意压力袋中的生理盐水的量，及时更换，在更换液体时，通知医生关闭开关，严防动脉血回流到导管和鞘内形成血栓或空气通过加压袋进入脑动脉。观察各输液通道的药物和液体运行情况，及时排放尿液。

3.5 术中并发症的预防护理

3.5.1 血栓形成 介入治疗过程中血管内膜的不同程度损伤是导致血栓形成的重要原因，而各种原因造成的脑灌流不足、相对高凝状态是发生血栓栓塞的诱因。血栓形成重在预防，正规的抗凝和同轴导管之间的加压液体滴注是一个重要的环节［5］。观察动态造影，严密监测生命体征和瞳孔等的变化，如有血栓，遵医嘱予替罗非班静脉推注或微量泵泵入。尤其对于伴有基础疾病的老年患者，介入治疗过程中应加强病情观察［6］。护士应准确记录病情、所用的弹簧圈数量和规格、每次使用肝素钠的时间和剂量［7］。

3.5.2 动脉瘤破裂 密切观察患者的病情变化，注意瞳孔、血压的变化;备好急救药品，保持静脉通畅。如发现术中动脉瘤破裂出血，术中处理措施有:(1)立即予鱼精蛋白按当前肝素残余量1∶1中和肝素;(2)提醒麻醉医师加深麻醉;(3)监测生命体征变化，保证维持血压心率药物及时输注;(4)如导管未到位则终止手术，如微导管已到位则配合术者快速栓塞动脉瘤封闭出血点完成手术;(5)术后陪同病人至放射科复查头颅CT评估是否需急诊开颅手术治疗。

3.5.3 脑血管痉挛 术中操作所致血管痉挛。监测生命体征的变化，尤其是血压心率的变化。术中可以经微导管注入罂粟碱，或静脉泵入尼莫地平。

3.5.4 造影剂不良反应 手术中观察患者的一般情况，尤其是皮肤，尿量情况，及时观察引流袋内的尿量，及时排放。

4 术后配合及护理

4.1 配合拔鞘管 拔除导管鞘后手压血管穿刺处15～20 min，再用纱布加压包扎，观察穿刺处有无出血，双下肢足背动脉搏动、皮肤温度，色泽是否和术前一致。

4.2 密切观察患者意识和自主呼吸恢复情况 协助麻醉师确保手术结束后及时恢复患者意识和自主呼吸，拔除气管插管后及时吸痰，保持呼吸道通畅，防止误吸引起窒息。充分给氧，观察患者的肢体活动、感觉和主诉，待患者各项生命体征平稳后再离开导管室。

4.3 基础护理 患者要保持情绪稳定，绝对卧床休息，严禁穿刺侧下肢随意活动，可按摩患者右下肢、腰背部，主动或被动活动其踝关节和足趾，协助患侧翻身60°或健侧20°～30°减轻不适。多饮水促进造影剂的排泄。

5 小结

受益于微导管和栓塞材料的出现和发展，颅内动脉瘤血管内介入治疗越来越普遍。其最大的优点是自由控制释放弹簧圈，直至弹簧圈在动脉瘤内位置满意，从根本上消除再次破裂的可能，免除了开颅手术之苦，大大增加了安全性［8－10］。通过对38例颅内动脉瘤介入手术治疗的手术配合进行总结，我们体会到，与传统的外科开颅手术相比，颅内动脉瘤栓塞治疗具有创口小，患者痛苦小，安全有效，恢复快等优点。动脉瘤血管内栓塞术治疗的优越性已经越来越被患者和家属接受。术前细致准备、术中、术后严密观察及护理是保障手术成功的重要因素，忽视介入治疗术中或术后任何一个细小环节都可能造成严重的并发症，应引起护理工作者的高度重视。介入护士必须非常熟悉手术过程，术前应充分准备好各型号的栓塞材料和用物，做好微导管的塑型准备，密切配合医师操作;应熟练掌握介入治疗相关的护理操作和手术配合要点，细致观察病情变化，加强生命体征监护，尤其应注意术中严格肝素化，保持加压输液液体的持续灌注，这是预防术中并发症的重要环节，也是取得满意手术效果的重要保证。术后重点观察意识状态、瞳孔及血压变化。加强巡视，积极预防可能出现的并发症，警惕头痛、呕吐等颅内压增高的临床表现，配合医师采取控制性降压措施，防止颅内压骤然升高诱发脑动脉瘤破裂出血。观察穿刺点出血情况，防止渗血及皮下血肿。护士在整个手术配合过程中，术中严密观察病情变化，高质量的手术配合，不仅能缩短手术时问，也是颅内动脉瘤栓塞治疗成功的重要保证。

此外，患者对介入治疗缺乏了解，容易产生出不同程度的心理应激反应。因此术前应与患者进行充分的沟通，告之手术目的、方法、注意事项、术中配合等，让患者了解该手术创伤最小，痛苦最小，不用开颅手术等优点，并介绍成功病例，消除患者焦虑、紧张的心理状态。围术期心理干预不仅能减少术后并发症，还可以提高患者的自护能力。

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