长期持续气道正压通气治疗对右心室收缩功能及右心室重构的影响

夏晓虹，姬琛华，刘永华，苏德淳，毋健

长期持续气道正压通气治疗对右心室收缩功能及右心室重构的影响

夏晓虹，姬琛华，刘永华，苏德淳，毋健

目的：观察长期持续气道正压通气治疗对右心室收缩功能及右心室重构的影响。

方法：选取阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者24例。采用心尖四腔心切面测量右心室收缩末期面积（RVESA）、右心室舒张末期面积（RVEDA）并计算右心室面积变化率（RVFAC），测量等容收缩期加速度（IVA）。在三尖瓣环水平处测量右心室游离壁（RVW）的收缩期峰值速度（SMRVW）及右心室游离壁三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）。依据呼吸暂停低通气指数（AHI），将OSAHS患者分为OSAHS中度组l6例（15次/小时＜AHI＜30次/小时），OSAHS重度组8例（AHI＞30次/小时）。

结果： OSAHS患者持续气道正压通气治疗6个月后， RVFAC、SMRVW、IVA、TAPSE较治疗前增加，RVESA、RVEDA较治疗前减小（P＜0.01或P＜0.05），差异均有统计学意义；OSAHS中度组患者在持续气道正压通气治疗6个月后，RVFAC、SMRVW、IVA、TAPSE较治疗前增加，RVESA、RVEDA较治疗前减小（P＜0.01或P＜0.05）；OSAHS重度组患者在持续气道正压通气治疗6个月后，RVESA、RVEDA较治疗前减小（P＜0.05），差异均有统计学意义。

结论：长期持续气道正压通气治疗可以改善OSAHS患者右心室收缩功能及右心室重构，对于OSAHS中度患者改善更为显著。

右心室重构及功能；持续气道正压通气；组织多普勒

Methods: A total of 24 patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS) were studied. The right ventricular end systolic area (RVESA), right ventricular end dilated area (RVEDA) were measured and right ventricular fractional area change (RVFAC) was calculated. The tissue Doppler imaging parameters of isovolumic myocardial acceleration (IVA) and SMRVW,TAPSE were measured. According to apnea hypopnea index (AHI) the patients were classified into 2 groups: Moderate OSAHS group, the patients with (15/h＜AHI＜30/h), n=16 and Severe OSAHS group, the patients with (AHI＞30/h), n=8. All patients were treated by CPAP for 6 months, the above parameters were compared at before and after treatment.

Results: With 6 months of CPAP treatment, OSAHS patients had increased RVFAC, SMRVW,IVA, TAPSE and decreased RVESA, RVEDA, P＜0.01 or P＜0.05. With 6 months of treatment, the patients in Moderate OSAHS group

showed increased RVFAC, SMRVW,IVA, TAPSE and decreased RVESA, RVEDA, P＜0.01 or P＜0.05; the patients in Severe OSAHS group presented decreased RVESA and RVEDA, P＜0.05.

Conclusion: Long term CPAP treatment may improve right ventricular systolic function and remodeling, the patients with moderate OSAHS are more beneficial.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:260.)

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）可导致高血压病、冠心病及糖尿病等多种疾病，持续气道正压通气是目前公认的治疗中重度OSAHS的首选方法。有研究表明，即使在没有上述并发症的OSAHS患者，其右心功能已经受到了影响，右心系统可能是OSAHS最早受累的器官之一[1，2]。持续气道正压通气治疗不仅可以改善夜间呼吸暂停、低通气及纠正低氧血症，而且可以降低冠心病合并OSAHS患者的高敏C反应蛋白水平以及心律失常的发生[3，4]。持续气道正压通气在改善通气之外的作用也越来越受到重视。但目前长期持续气道正压通气治疗对右心室功能及重构的影响研究较少，本研究对24例合并右心功能不全的中重度OSAHS患者进行为期6个月的随访，探讨长期持续气道正压通气治疗对右心室收缩功能及右心室重构的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2012-05至2013-10于大连医科大学附属第一医院及大连市中心医院门诊及住院患者24例，经多导睡眠监测确诊为中重度OSAHS，呼吸暂停低通气指数（AHI）＞ 15次/小时。其中男14例，女10例，年龄28～70（40.5±17.4）岁，均伴有不同程度的右心功能不全以及轻或中度三尖瓣反流，同时有乏力、记忆力减退及白天嗜睡等症状。右心功能不全需符合入选标准（符合1条就诊断）①及（或）②。入选标准：①超声心动图示三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）＜16 mm[5]；②具有右心衰竭的临床症状及体征，如劳力性呼吸困难、颈静脉充盈或怒张、肝颈静脉回流征阳性、下垂性水肿，或腹部超声示淤血肝。排除标准：有左心室收缩、舒张功能异常、心肌病、先天性心脏病、严重瓣膜病、持续性心房颤动、严重传导阻滞患者，有肺大泡、咯血、气胸患者，携带起搏器及除颤器的患者。对24例中重度OSAHS患者根据AHI分为OSAHS中度组（15次/小时＜AHI＜30次/小时）16例，男10例，女6例；OSAHS重度组（AHI＞30次/小时）8例，男4例，女4例。

1.2 研究方法

治疗方法：所有患者持续气道正压通气治疗6个月。治疗初始，用多导睡眠监测仪连续监测两个晚上，在患者耐受情况下，逐步调整持续气道正压通气压力，以维持动脉血氧饱和度（SaO2）在90%左右。患者随后在家中接受持续气道正压通气治疗，专科医师进行定期随访，必要时调整参数。观察治疗前后患者乏力、记忆力减退等症状的改善情况。

右心室功能参数测定：采用美国GE公司生产的VIVID 7.0 Dimension彩色多普勒超声诊断仪，该仪器内置组织速度显像定量分析软件，探头采用M4S面阵探头，频率为2.0～4.0 MHz。等容收缩期加速度（IVA）测定：嘱受检者左侧卧位，暴露心尖四腔心切面后，选取TDI模式，取样容积置于三尖瓣环水平右心室游离壁，尽量与室壁平行，调整滤波以减少血流干扰，优先显示心肌速度，彩色TDI首先记录到的正向波即为等容收缩波，波形顶点对应等容收缩期最大速度（IVV），等容收缩波起点至波形顶点垂直距离即为等容收缩期心肌加速时间（AT），两者的比值即为IVA。测量右心室整体收缩功能指标：心尖四腔心切面的二维图像测量右心室收缩末期面积（RVESA）及右心室舒张末期面积（RVEDA），并计算右心室面积变化率（RVFAC），RVFAC =RVEDA-RVESA/RVEDA×100%。在心尖四腔心切面三尖瓣环水平测量右心室游离壁（RVW）收缩期峰值速度（SMRVW）及右心室游离壁三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）。测定三尖瓣反流速度估测肺动脉压力。持续气道正压通气治疗前及治疗6个月后测定上述参数。

重复性检查：上述超声心动图参数分别于持续

气道正压通气治疗前及治疗6个月结束后各测定两次（同一天两次, 上午第一次, 下午第二次。第一次与第二次测定的时间间隔为4小时左右）。

1.3 统计学方法

统计学方法采用SPSS 11.0统计软件。计量资料以x±s表示，治疗前后比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 右心室收缩功能参数及肺动脉压力的组内相关系数

右心室收缩功能参数及肺动脉压力的组内相关系数均大于0.75。每个观察者测量两次间相关系数范围分别为0.82～0.98（右心室收缩功能参数），0.75～0.98（肺动脉压力）。两个观察者间相关系数范围分别为0.78～0.98（右心室收缩功能参数），0.80～0.98（肺动脉压力）。

2.2 持续气道正压通气治疗

24例OSAHS患者在治疗过程中具有良好的依从性。平均每晚持续气道正压通气治疗使用时间为（5.9±0.8）小时。经持续气道正压通气治疗后，乏力、记忆力减退等情况较治疗前均有明显改善。

2.3 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者治疗前后右心室参数指标比较

OSAHS患者治疗后与治疗前比较，RVESA、RVEDA、肺动脉压力较前减小，RVFAC、SMRVW、IVA、TAPSE较前增加（P＜0.01或P＜0.05），差异均有统计学意义。表1

2.4 OSAHS中度组与OSAHS重度组患者治疗前后右心室参数指标比较

长期持续气道正压通气治疗6个月后，OSAHS中度组与治疗前比较，RVESA、RVEDA、肺动脉压力减小，RVFAC、SMRVW、IVA、TAPSE增加（P＜0.01或P＜0.05）；OSAHS重度组与治疗前比较，RVESA、RVEDA减小（P＜0.05）。差异均有统计学意义。表2

表1 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者治疗前、后右心室参数指标比较

表1 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者治疗前、后右心室参数指标比较

注：与治疗前比较*P＜0.01**P＜0.05。RVESA：右心室收缩末期面积 RVEDA：右心室舒张末期面积 RVFAC：右心室面积变化率 TAPSE：三尖瓣环收缩期位移 SMRVW：右心室游离壁收缩期峰值速度 IVA：等容收缩期加速度 PASP：肺动脉压力。1 mmHg=0.133 kPa

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表2 两组治疗前后及组间右心室参数指标比较

表2 两组治疗前后及组间右心室参数指标比较

注：与同组治疗前比较*P＜0.05**P＜0.01。OSAHS：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。余注见表1

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3 讨论

右心室存在漏斗部，形成独特的血流分布特点，流出道与流入道不在同一水平和方位[6]，为临床评价右心室功能带来困难。测量三尖瓣环纵向心肌收缩速度的组织多普勒指标中，SM、IVA、TAPSE由于不受右心室几何形状及大小的影响，能较准确地定量评价右心室的收缩功能，其中IVA不依赖负荷变化，能更准确的反映右心室收缩功能[7，8]。同时右心室射血功能主要由长轴运动完成，因此右心室壁沿长轴方向运动的速度可以比较准确地反映患者右心室功能的改变。另有研究报道RVFAC与右心室射血分数有很好的相关性[9]。因此，本研究中采用的右心室相关功能参数能够很好的反映右心室功能的变化。

在本研究中，反映右心室收缩功能的指标如RVFAC、SMRVW、IVA以及TAPSE均较正常值明

显降低，而且右心室收缩功能下降的同时伴有肺动脉压力的增高和右心室的扩大，说明OSAHS对右心室收缩功能的降低有影响并且导致了右心室重构。OSAHS患者存在长期的低氧及高碳酸血症，是肺动脉及肾动脉收缩的强烈刺激因素，可以导致肺动脉高压，右心室压力负荷增加的同时减少右心室心输出量，使整个循环系统有效循环血量减少，肾血流再分布及肾灌注减少；低氧及高碳酸血症可损伤心肌及降低心肌收缩力，最终在多重因素的作用下引起右心衰竭及钠水潴留。经过6个月的持续气道正压通气治疗后，对OSAHS患者的右心室功能进行重新测定，结果表明，反映右心室重构的指标RVESA、RVEDA以及肺动脉压力均较治疗前减小，同时反映右心室收缩功能的指标RVFAC、SMRVW、IVA、TAPSE较治疗前增加，提示长期的持续气道正压通气治疗对患者的右心室重构及右心室心肌收缩功能有明显改善作用。

OSAHS中度组患者右心室重构及心肌收缩功能指标较治疗前有明显改善，肺动脉压力较前下降。OSAHS重度组患者仅反映右心室重构的指标有明显改善，虽然肺动脉压力与治疗前相比有下降趋势以及右心室心肌收缩功能的指标RVFAC、SMRVW、IVA、TAPSE较治疗前比较有增加趋势，但都没有达到统计学差异。长期的缺氧及高碳酸血症导致肺动脉器质性改变，肺动脉高压难以逆转，而右心室主要是容量器官，对容量负荷有较好的耐受性，但对压力负荷变化极为敏感，压力负荷是影响右心室功能的主要因素[10]，因此持续的肺动脉高压存在可能是影响重度OSAHS患者右心室功能改善的原因，而本组患者例数相对较少，可能对结果产生了一定的影响。重度OSAHS患者往往合并有较严重的钠水潴留，单纯利尿剂治疗反应差，从本研究的临床治疗效果分析，在持续气道正压通气治疗后重度OSAHS患者对利尿剂具有良好反应性，部分患者利尿剂可以减量，钠水潴留明显减轻。因此从改善症状角度分析，重度OSAHS患者应用持续气道正压通气治疗仍有重要意义。

本研究对长期持续气道正压通气治疗后OSAHS患者右心室结构及功能的变化进行了探讨，并且对其进行了亚组分析，结果提示在OSAHS中度患者即开始持续气道正压通气治疗可能更有意义。

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Effect of Long Term Continuous Positive Airway Pressure Treatment on Right Ventricular Function and Remodeling

XIA Xiao-hong, JI Chen-hua, LIU Yong-hua, SU De-chun, WU Jian.
Department of Emergency, Dalian Municipal Central Hospital, Dalian (116033), Liaoning, China

Objective: To observe the effect of long term continuous positive airway pressure (CPAP) treatment on right ventricular systolic function and remodeling.

Right ventricular function and remodeling; Continuous positive airway pressure, Tissue Doppler

2014-08-07）

（编辑：漆利萍）

116033 辽宁省，大连市中心医院 急诊综合科（夏晓虹、姬琛华、刘永华）；大连医科大学附属第一医院 心力衰竭科（苏德淳、毋健）

夏晓虹 主治医师 学士 主要从事呼吸衰竭、慢性心力衰竭的临床研究 Email：xiaxhong_zxyy@163.com 通讯作者：毋健 Email：heartdlyd@163.com

R541

A

1000-3614（2015）03-0260-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.03.015