粥样硬化性肾动脉狭窄的支架置入术：当前的困惑与未来

李彬综述，蒋雄京审校

粥样硬化性肾动脉狭窄的支架置入术：当前的困惑与未来

李彬综述，蒋雄京审校

近年来，粥样硬化性肾血管病（ARVD）患者中接受经皮经腔肾动脉成形（PTRA）治疗者比例迅速增加，PTRA正成为首选治疗方法。对于ARVD，最优治疗是PTRA还是单纯药物保守治疗？目前学术界尚有争议。通过比较随机临床试验与真实世界的临床实践，我们认为，对同时具备解剖狭窄和功能意义狭窄的患者，肾动脉支架置入术是有价值的，今后研究的重点是建立预测肾动脉支架置入术疗效的综合评分体系，鉴别出适用的患者。

粥样硬化性肾血管病；介入治疗；适应证

粥样硬化性肾血管病（ARVD）专指粥样硬化性肾动脉狭窄性疾病, 是引起严重高血压和（或）肾功能不全的重要原因之一[1]，其患病率在高血压人群约占1%～3%，而在老年高血压人群则达10%左右[1,2]。ARVD在冠心病和外周血管病患者中的患病率约30%。ARVD呈进行性加重，可能进展为缺血性肾病，部分患者因此进入终末期肾病，并且其比例在逐年增加[2]。根据美国1991-1997年肾脏疾病数据库资料，ARVD所致的终末期肾病（ARVD-ESRD）的发病率从占每年新患ESRD病例的1.4%增至2.1%，平均每年递增12.4%，该增长率大于总的ESRD年增长率（5.4%）[3]。ARVD的存在可能是全身动脉粥样硬化严重程度的重要标志。一组诊断性冠状动脉造影并行肾动脉造影的资料提示，ARVD是心血管全因死亡的独立预测因子[2]。有研究发现，缺血性肾病患者肾动脉置入支架重建血运后如果肾功能改善，则生存率明显提高，提示ARVD与心血管死亡之间可能存在因果关系[3],因此予以ARVD患者适当的治疗具有十分重要的意义。肾动脉血运重建理论上是治疗肾动脉狭窄的根本措施，由于经皮介入治疗创伤小，适应证广，正成为首选治疗方法。近年来ARVD患者中接受经皮介入治疗者的数量迅速增加,经皮介入治疗已基本取代了外科治疗[4]。

1 哪些患者适合行经皮经腔肾动脉成形术？

虽然经皮经腔肾动脉成形术（PTRA）已开始广泛用于肾血管病的治疗[5]，但其疗效仍有很大争议[6]。已有研究表明，对于功能意义不确定的ARVD，肾动脉支架血运重建与药物治疗对预后的影响无显著差别[7,8]，但在肾动脉介入数量大、指征严格的医学中心临床实践表明，肾动脉支架置入术安全有效[9-12]。

影响介入治疗效果的一个主要问题是介入指征的把握，如果按照目前随机临床研究上常用的介入指征，即只强调肾动脉直径狭窄程度（阈值50%～60%）但并不确定这样的狭窄是否有导致高血压和或肾功能损害的功能意义，会有部分患者对治疗无反应。有研究表明肾动脉供血供氧的能力远远超过了肾脏本身的代谢需求，在犬类动物模型中，只有肾动脉狭窄75%以上才能引起血压升高，狭窄80%以上才能引起肾功能下降[13]。虽然CORAL研究较之前的ASTRAL[9]研究入组标准更严格，把联用两种降压药诊室收缩压＞155 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）和（或）估测肾小球滤过率＜60 ml/（min·1.72 m2）作为综合的功能入组标准[10]，但这样的标准与Safian RD等提出的经典入选标准仍有很大差距[1]，并且血管定量分析表明最终入组患者肾动脉平均狭窄67%，即一半左右的患者肾动脉狭窄并未严重到引起肾血管性高血压、肾功能下降的程度，这些患者未从支架置入术中获益不足为奇。

如何选择合理的预测指标，在PTRA术前既经济又准确地鉴别出对介入治疗有良好反应的ARVD患者，减少无效的肾动脉支架置入术，避免医疗资源的巨大浪费，是今后这一领域要重点研究解决的问题[14,15]。近年来的研究表明，可能有预测价值的无创指标有[16,17]：① 解剖影像方面：计算机断层摄影血管成像（CTA）或磁共振血管造影（MRA）示肾动脉直径狭窄程度；②临床方面：术前肾功能状况、高血压程度与时间、对血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的反应性、年龄；③实验室检查：卡托普利放射性核素肾血流显像、肾内段动脉阻力指数（RI）、尿蛋白。这些指标对预测血运重建后能否改善血压或肾功能有一定的预测价值，但没有单个指标被证明有良好预测价值。有必要对这些指标进行深入系统的研究，建立一个能预测肾动脉支架置入术疗效的综合评分体系。

2 如何看待经皮经腔肾动脉成形术相关大型随机临床试验？

随机临床试验可能存在选择偏倚，如ASTRAL研究在入组患者时，医生要考虑该患者是否适合进行随机分组，即入选患者均不确定是否可以从中获益。如果患者在未来半年内需要行血运重建治疗，则不能入组。在CORAL研究中，有一部分符合入选标准的患者最终并未纳入研究，其中有210例因为医生意愿被剔除研究，而这些患者可能是医生确信支架置入术可以为其带来临床获益而直接接受了肾动脉支架置入治疗。这会把一些最可能从肾动脉支架置入术中获益的患者排除在外，使支架置入术在该研究中的获益降低。采用意向性分析是随机临床试验需要关注的另一问题，如ASTRAL研究中，血运重建组中只有83%的患者接受介入手术，但没有接受支架置入术的患者仍纳入支架组中分析，最终可能导致支架组获益的比例减少。

一般认为，一个医疗中心肾动脉介入治疗的流量达到

100例/年，术者个人手术量≥50例/年，才具备相对成熟的经验和良好的资质。这样才有可能避免手术并发症过高对研究的影响，真实呈现肾动脉介入治疗对预后的影响。最近报告的ASTRAL研究受到的主要质疑之一是：403例PTRA由58个医学中心花6年时间完成，且支架组只有76%的病例完成支架置入术，平均每个中心每年施行的肾动脉支架置入术不足1例，显然未达到施行肾动脉介入术的合格资质，尽管该文作者解释，术者均有25例以上肾动脉支架置入术的经验，但操作相关的严重并发症发生率达5.7%，支架置入后残余狭窄＞50%的病例达12%[9]，大大高于HERCULES研究中相应数据（严重并发症发生率为1.5%，没有支架置入后残余狭窄＞50%[12]）。因此可以推测，ASTRAL研究中肾动脉支架置入术的质量和并发症严重影响了结果，其可靠性有限。CORAL研究肾动脉支架置入术后1个月内心血管终点事件发生率达19%，表明也有类似问题[10]。

这些大型随机临床试验给我们一些重要的启示：没有功能意义的肾动脉狭窄不需要置入肾动脉支架。我们要认识到：首先，ARVD是全身动脉粥样硬化的一部分，肾动脉支架置入术成功并不意味着动脉粥样硬化进程的终止。降脂治疗、降糖治疗、降压治疗及阿司匹林等对防止动脉粥样硬化发展有深远的影响，对预防心血管并发症有重大意义，应予高度重视。但单纯药物治疗不能阻止ARVD患者肾功能的恶化。其次，肾动脉支架置入术的指征需要严格掌握，以避免无效治疗。早在2002年，美国介入放射学会就提出了关于肾动脉支架血运重建治疗临床试验指南[16]。2014年8月，美国心血管造影和介入学会发布了最新的肾动脉支架置入术专家共识[17]：从解剖角度，肾动脉狭窄＞70%为重度狭窄，具备介入的解剖指征；狭窄50%～70%系临界狭窄，血液动力学检测有意义时才考虑介入治疗。该共识同时提出了哪些患者可能从肾动脉支架置入术中获益（表1）。这些共识和指南都指出，严格筛选患者是获得介入治疗疗效的保证。最后，肾动脉介入治疗与其他血管领域介入治疗一样，需要经验和合格的资质，以提高手术成功率，减少介入相关并发症，规避介入治疗对肾脏的直接损害。

表1 肾动脉狭窄介入治疗的临床指征

3 小结与展望

在临床实践中，没有一种治疗方法适用于所有患者，要强调个体化治疗方案，即针对个体的风险和收益分析选择最优的治疗方案。对于介入治疗的解剖指征和临床指征均符合的患者，肾动脉支架置入术可达到控制血压和改善肾功能的效果，同时可以降低心血管事件发生率和死亡率。通过比较随机临床试验与真实世界的临床实践，我们认为，对于同时具备解剖狭窄和功能意义狭窄的患者，肾动脉支架置入术是有价值的，今后研究的重点是建立预测肾动脉支架疗效的综合评分体系，鉴别出适用肾动脉支架置入术的患者。

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2014-11-15）

（编辑：朱柳媛）

100037 北京市，北京协和医学院 中国医学科学院 阜外心血管病医院 高血压诊治中心

李彬 硕士研究生 主要研究方向为高血压的诊治 Email: libin8666345@163.com 通讯作者: 蒋雄京 Email: jxj103@hotmail.com

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1000-3614（2015）03-0304-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.03.028