多层螺旋计算机断层摄影术在主动脉窦瘤破裂手术前诊断中的应用价值

安攀，杨志强，王照谦，贾崇富，孙喜霞，李琳，刘欣，陈爱军，邹玉洁

多层螺旋计算机断层摄影术在主动脉窦瘤破裂手术前诊断中的应用价值

安攀，杨志强，王照谦，贾崇富，孙喜霞，李琳，刘欣，陈爱军，邹玉洁

目的：初步探讨多层螺旋计算机断层摄影术（MSCT）在主动脉窦瘤破裂（RSVA）术前诊断中的应用价值。

方法：回顾性分析2011-08至2014-06 MSCT诊断并经手术证实的12例RSVA患者的MSCT影像特点，并与手术结果对比。

结果：12例RSVA患者中右冠状窦瘤9例，无冠状窦瘤2例，左冠状窦瘤1例；其中窦瘤破入右心室流出道7例，破入右心室3例，破入右心房2例。MSCT诊断RSVA发生部位和破入心腔位置方面与手术结果一致。但MSCT分别漏诊室间隔缺损5例和室间隔膜部瘤1例。

结论：MSCT在RSVA术前诊断中具有优良价值。但在临床工作中应仔细观察，避免漏诊RSVA合并的其他心血管畸形。

主动脉窦瘤；破裂；体层摄影术，X线计算机

Methods: We retrospectively analyzed the characteristics of MSCT in 12 RSVA patients with surgically confirmed diagnosis from 2011-08 to 2014-06 in our hospital and compared the MSCT findings with the surgical results.

Results: There were 9/12 patients with RSVA originated from right sinus, 2 originated from non-coronary sinus and 1 originated from left sinus. There were 7 patients with the rupture into right ventricular outflow tract, 3 with rupture into right ventricle and 2 with rupture into right atrium. MSCT findings of RSVA location and rupture into heart chamber position were consistent with surgical results, while MSCT missed 5 cases of ventricular septal defect and 1 case of aneurysm at membranous septum.

Conclusion: MSCT has the excellent value for RSVA pre-operative diagnosis; while careful observation is important in clinical practice to avoid missing the RSVA combined cardiovascular malformation.

(Chinese Circulation Journal, 2015, 30:268.)

主动脉窦瘤破裂（rupture sinus of valsalva aneurysm，RSVA）是临床上后果较为严重的先天性心脏病之一，需及时诊断，尽早手术治疗。超声心动图是诊断RSVA的首选检查方法[1]。尽管多层螺旋计算机断层摄影术（Multislice spiral CT，MSCT）已广泛用于心血管疾病的诊断[2]，但采用MSCT评价

RSVA的报道少见。本文旨在回顾总结经手术证实的12例RSVA的MSCT影像特点，初步探讨MSCT在RSVA术前诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 对象

搜集我院2011-08至2014-06间经MSCT诊断为RSVA的12例患者，所有患者同期均行超声心动图和手术证实，其中1例行导管法造影。12例患者中男5例，女7例，年龄16～64岁，平均年龄（41.17±14.87）岁。10例患者间断有劳累后心悸、气促病史，因剧烈运动后突发胸痛、胸闷入院首次检出RSVA。另2例患者自幼发现主动脉窦瘤，间断胸闷、气短，此次为临床症状突然加重入院发现窦瘤破裂。术前患者胸骨左缘第3～4肋间均可闻及连续性杂音。

1.2 扫描技术和方法

设备采用德国西门子第二代炫速双源CT（SOMATOM Definition Flash，Siemens，Germany）。扫描模式：前瞻性或回顾性心电门控序列扫描。扫描方向：仰卧位头足方向。扫描范围：主动脉弓至心脏膈面下2 cm。扫描时均匀呼吸后屏气。扫描参数：旋转时间0.28 s/r，管电压100～120 Kv，管电流300～400 mAs，螺距0.17～0.3，重建层厚0.75 mm，卷积核B26f，准直器宽度0.6 mm×128 mm；扫描野：A球管50 cm，B球管32 cm。使用德国欧利奇（Ulrich，Germany）高压注射器三时相注射，经肘部静脉注射非离子型碘对比剂（碘海醇300 mg/ml，扬子江药业）。第一时相注射对比剂50～60 ml，流速5.5～6.0 ml/s；第二时相注射对比剂20～30 ml，流速4.0 ml/s；第三时相注射生理盐水50 ml，流速4.0 ml/s。应用对比剂示踪法（Bolus Tracking）在升主动脉根部层面选择感兴趣区，当感兴趣区内设定的域值达到设定的100 Hu时，延迟5 s自动触发扫描。自动选取最佳舒张期和最佳收缩期进行图像重建。

1.3 图像后处理和观察指标

将MSCT原始横断面图像传至西门子syngo后处理工作站，利用横断面图像、多平面重组和容积再现等多种后处理技术详细观察主动脉窦瘤的位置、形态、大小及瘤壁有无钙化；观察窦瘤破口的数量、大小及破入位置；主动脉瓣叶是否增厚钙化，有无升主动脉扩张和（或）左心室扩大，是否合并室间隔缺损、房间隔缺损或动脉导管未闭等其他心血管畸形；有无主动脉夹层、肺栓塞、心包或胸腔积液等。在冠状位、矢状位和多平面重组图像上多角度显示主动脉窦瘤，并在舒张期横断面图像上测量主动脉窦瘤基底部最大宽度、窦瘤最大深度及窦瘤破口的直径。依据陆敏杰等[3]磁共振成像（MRI）对心脏各房室腔主要参数的研究，本组定义左心房前后径≥2.9 cm、右心房径≥3.6 cm、左心室舒张末内径≥5.0 cm和右心室舒张末内径≥2.7 cm为心脏各房室腔扩大。

主动脉窦瘤破裂CT表现及诊断标准：主动脉窦局限性向外膨出，依据形态大致分为囊袋状、隧道状（呈窄基底长条状）和漏斗状（宽基底）等；破口一般在窦瘤顶部，多为单个破口，也可为多个；窦瘤破入位置不定，一般右冠状窦瘤破入右心室流出道多见，右冠状窦瘤破入右心室及右心房次之；可因窦瘤破入位置不同引起心脏不同房室扩大，破入右心室流出道及右心室者主要为左心房、室扩大，破入右心房者主要为右心房、室扩大，合并其他心血管畸形如室间隔缺损、动脉导管未闭等有相应的CT表现。以手术所见为诊断标准。

1.4 主动脉窦瘤破裂手术

12例患者均在全身麻醉体外循环下行心内直视修补术。术中所有患者均切开主动脉根部及破入的心腔进行主动脉窦瘤修补手术，对合并中度以上主动脉瓣关闭不全患者，同时行主动脉瓣成形或置换术。手术原则是有效闭合破裂的主动脉窦瘤和矫治合并的心脏畸形。

1.5 统计学方法

2 结果

12例RSVA的MSCT表现：主动脉窦瘤在横断面图像和多平面重组图像上呈长囊袋状、隧道状或漏斗状等；瘤壁可见不规则钙化；窦瘤破入心腔位置不定，多数破入右心室流出道，其他破入右心室和右心房；11例为单一破口，破口均位于窦瘤顶部，1例为两个破口；窦瘤破入位置不同引起心脏不同房室扩大；合并室间隔缺损、动脉导管未闭等心血管畸形者有相应的CT表现。

12例RSVA中右冠状窦瘤9例（占75.0%），

无冠状窦瘤2例（占16.7%），左冠状窦瘤1例（占8.3%）；窦瘤破口位置，破入右心室流出道7例（占58.3%）（图1），破入右心室3例（占25.0%）（图2），破入右心房2例（16.7%），其中1例行导管法造影（图3）；窦瘤形态呈长囊袋状5例，隧道状5例，漏斗状2例；主动脉窦瘤壁钙化4例；11例心脏扩大（其中左心室扩大6例，右心房、室扩大2例，左心房、室扩大1例，左、右心室扩大1例，右心室扩大1例）；主动脉瓣叶增厚、钙化2例；合并室间隔缺损2例，动脉导管未闭2例；胸腔和心包少量积液各4例。12例RSVA患者MSCT、超声心动图和手术结果对照见表1。

图1 右冠状窦瘤破入右心室流出道

图2 右冠状窦瘤破入右心室

图3 无冠状窦瘤破入右心房

表1 12例主动脉窦瘤破裂患者多层螺旋计算机断层摄影术、超声心动图和手术结果对照（例）

12例RSVA的MSCT测量结果：窦瘤基底宽约8.4～19.2 mm，平均（12.93±3.96） mm，窦瘤深度约6.8～34.7 mm，平均（15.09±8.20）mm；窦瘤破口大小约5.5～13.0 mm，平均（7.36±2.00）mm。

手术所见：MSCT诊断的12例RSVA均为手术证实，窦瘤的起源及破入心腔位置均与手术结果一致；但MSCT漏诊室间隔缺损5例,漏诊室间隔膜部瘤1例。12例RSVA患者均在全麻下行窦瘤修补术，同时行合并畸形矫治术：室间隔缺损修补术7例，动脉导管未闭修补术2例，主动脉瓣置换术4例（2例主动脉瓣中－重度关闭不全，2例同时合并主动脉瓣中－重度关闭不全和感染性心内膜炎）。术中测量结果：12例RSVA窦瘤基底宽约9～18 mm，平均（13.00±1.09） mm，窦瘤深度约7～33 mm，平均（14.92±2.24）mm；窦瘤破口大小约5～13 mm，平均（7.33±0.58）mm。

3 讨论

主动脉窦瘤是由于胚胎时期主动脉根部中层弹力纤维和瓣环纤维组织发育异常，造成局部管壁薄弱，受主动脉高压血流的长期反复冲击，逐步向邻近低压心腔突出形成窦瘤[4]。文献报道右冠状窦瘤约占65%～85%，无冠状窦瘤约占10%～30%，左冠状窦瘤极少，小于5%[5]。本组右冠状窦瘤占75.0%、无冠状窦瘤占16.7%和左冠状窦瘤占8.3%，与文献报道一致。单纯性主动脉窦瘤一般无明显症状。主动脉窦瘤可在某种外因作用下穿孔破裂，一旦发生破裂，将导致严重的血流动力学改变，可引起心脏负荷急剧增加，甚至可以在破裂后短时间内死亡[6]。窦瘤主要破入右心室和右心房，破入左心房、左心

室、肺动脉及心包等少见[7]。本组患者中破入右心室流出道最多，约占58.3%，破入右心室和右心房各占25.0%和16.7%，未见破入左心系统、肺动脉或心包者。临床及时、准确诊断RSVA对患者的治疗及预后具有重要的意义。

超声心动图能确定窦瘤及其破口的位置及大小、提供血流动力学资料以及判断是否合并其他畸形等，是诊断RSVA首选的检查方法。但超声心动图缺乏对主动脉窦瘤及周围组织结构的整体性观察，易受肋骨、肺部疾病及操作者的经验等因素的影响。MSCT具有较高的时间和空间分辨率，检查不依赖操作者，可对RSVA进行立体和多角度观察，显示RSVA细节具有不重叠、避免观察死角等优点，还可评价冠状动脉和心脏结构[8]。本组12例RSVA均显示清楚，满足临床评价。

RSVA患者外科治疗原则是及时封堵窦瘤破口，同时矫治合并的其他心血管畸形[9]，故全面、准确了解RSVA的解剖细节以及合并畸形等情况对手术方案的选择和预后有重要临床意义。MSCT可对RSVA的起源、形状、大小以及破入心腔的位置、破口形状和大小进行准确显示和测量，并可显示继发心脏和大血管的改变及合并其他畸形等。本组MSCT诊断的12例RSVA患者，窦瘤的起源部位和破入心腔位置均与手术结果一致；窦瘤大小及破口大小的测量值与手术相近。总结本组破裂窦瘤的MSCT特点，大多呈长囊袋状、隧道状和漏斗状，破口多位于窦瘤顶端，窦瘤基底较宽（平均宽度≥13 mm）和窦瘤较深（深度≥15 mm）可能是造成瘤腔压力较高、容易破裂的原因之一，在临床工作中应警惕此类形状窦瘤破裂的可能。

RSVA多合并其他心血管畸形，其中合并室间隔缺损最常见，亦可并发房间隔缺损或动脉导管未闭等[10]。本组手术证实合并室间隔缺损7例，动脉导管未闭2例，室间隔膜部瘤1例。值得注意的是与手术结果对照，本组MSCT漏诊室间隔缺损5例和室间隔膜部瘤1例,其中室间隔漏诊均为嵴上型，分析漏诊原因可能与室间隔缺损位置较高、缺损较小以及较大窦瘤破入右心室流出道或右心室遮挡了室间隔缺损有关；室间隔膜部瘤漏诊亦可能与窦瘤和室间隔膜部瘤位置邻近，窦瘤破裂掩盖了室间隔膜部所致。术后回顾分析原始MSCT图像，其中漏诊的3例小室间隔缺损可以显示，提示在临床工作中应考虑到RSVA合并室间隔缺损等心血管畸形的可能，仔细逐层观察原始MSCT薄层横断面图像并结合MSCT多种后处理技术将有助于减少合并畸形的漏诊。

在实际CT诊断工作中，单纯主动脉窦瘤或（和）破裂诊断容易。但是，窦瘤常合并室间隔缺损，特别是CT对RSVA与嵴上型室间隔缺损的鉴别诊断有一定的困难。该组病例，同时常合并主动脉瓣脱垂及关闭不全[11]，为诊断带来更大困难。即使常规导管法造影也有限度。所以对于复杂病例，超声心动图、MSCT及导管法造影等多种诊断方法应联合应用与优选，由简入繁、由无创到有创，是我们在临床诊断中应该遵循的原则。

总之，MSCT可作为超声心动图诊断RSVA的有益补充手段，其评价RSVA有如下优势：①检查不依赖操作者，客观性和重复性好；②直观、立体地显示窦瘤及与周围组织结构的关系；一次扫描还可评价冠状动脉和心脏结构。本研究尚有不足之处：③本研究病例数少，尚不能提供破裂窦瘤血流动力学资料等；④使用回顾性心电门控或宽窗前瞻性心电触发扫描来获得收缩期和舒张期图像，大大增加了CT辐射剂量，有待今后进一步研究降低有效辐射剂量。

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Pre-operative Diagnostic Value of Multislce Spiral Computed Tomography in Patients With Rupture Sinus of Valsalva Aneurysm

AN Pan, YANG Zhi-qiang, WANG Zhao-qian, JIA Chong-fu, SUN Xi-xia, LI Lin, LIU Xin, CHEN Ai-jun, ZOU Yu-jie.
Department of Cardiac Imaging, The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian (116011), Liaoning, China

Objective: To preliminarily explore the pre-operative diagnostic value of rupture sinus of valsalva aneurysm (RSVA) by multislce spiral computed tomography (MSCT).

Sinus of valsalva aneurysm; Rupture; Tomography, X-ray computed

2014-09-03）

（编辑：漆利萍）

116011 辽宁省大连市，大连医科大学附属第一医院 心脏CT检查科

安攀 硕士研究生 研究方向为心血管疾病影像诊断 Email：anpan135@163.com 通讯作者：杨志强 Email：yzq_0708@126.com

R541

A

1000-3614（2015）03-0268-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.03.017