健康教育在慢性阻塞性肺疾病社区康复中的意义①

何霏，张雯，赵莹楚，陈文华

健康教育在慢性阻塞性肺疾病社区康复中的意义①

何霏，张雯，赵莹楚，陈文华

目的探讨健康教育对稳定期慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者社区康复的意义。方法对前期研究的46例社区稳定期COPD患者(干预组和对照组各23例)，于2013年10月及2014年1月进行两次电话随访，采用Bristol COPD知识问卷(BCKQ)、改良Borg评分、焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)、COPD评估测试(CAT)进行调查。第1轮随访时给予健康教育。结果第1次随访时，干预组各项评分均恶化(P＜0.05)，除SAS、SDS外，与对照组已无显著性差异(P＞0.05)；其中文化程度较高者，评分无显著性恶化(P＞0.05)。第2次随访时，干预组各项评分明显改善(P＜0.01)，对照组也有改善(P＜0.05)，两组间BCKQ、改良Borg评分、CAT评分有显著性差异(P＜0.05)。结论稳定期COPD患者社区康复效果可逆。电话随访式健康教育能提高COPD患者的疾病认知，减轻呼吸困难，改善心理和生活质量。

慢性阻塞性肺疾病；健康教育；随访；社区康复

[本文著录格式]何霏，张雯，赵莹楚，等.健康教育在慢性阻塞性肺疾病社区康复中的意义[J].中国康复理论与实践,2015, 21(5):595-601.

CITED AS:He F,Zhang W,Zhao YC,et al.Application of health education in community-based rehabilitation of chronic obstructive pulmonary disease[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(5):595-601.

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)已成为一个重大的公共卫生问题。我国目前约4000多万人患病，每年因COPD死亡人数超过100万，致残人数500万～1000万，每年人均直接医疗费用人民币11700余元[1]。

慢性阻塞性肺疾病全球倡议(Global Initiative for

Chronic obstructive Lung Disease,GOLD)[2]指出：肺康复是COPD稳定期管理的重要内容，常由运动锻炼、营养指导和健康教育三部分组成。我国COPD诊治指南[3]指出：通过教育与管理可提高患者及有关人员对COPD的认识和处理能力，更好地预防和配合治疗疾病。多项研究表明，系统合理的健康教育，可使患者获得更全面的COPD知识，提高治疗依从性，促进健康行为，改善情绪和日常生活活动能力，稳定病情，提高生活质量[4-7]。推进健康教育是医务人员的责任。

1 资料与方法

1.1 前期研究

2011年5月～2012年2月，上海市第一人民医院康复科进行了为期10个月的“COPD社区康复计划的实施和管理”研究。50例稳定期COPD患者均居住于上海市虹口区某社区，均符合卫生部2011年《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范》。按入选顺序分为干预组及对照组各25例，干预组实施个性化运动处方(集体运动和指导，每周1次)及健康教育(集体讲座，每月1次，共10次)，对照组仅在入组时随机宣教并发放COPD宣传资料。比较干预前后两组患者的肺功能、运动耐力、呼吸困难症状、生活质量、心理状态、疾病认知度等。研究显示，对稳定期COPD患者实施运动疗法结合健康教育的肺康复程序能改善患者的运动耐力，减轻呼吸困难，提高日常生活活动能力，改善心理情绪和生活质量，值得大力推广。

1.2 研究对象

本研究是“COPD社区康复计划的实施和管理”的一项后续随访研究。参与前期研究的50例稳定期COPD患者全部作为随访对象，维持原分组。

纳入标准：①符合COPD诊断标准，稳定期，年龄45～80岁，完成前期研究；②依从性好，自愿参加本研究。

排除标准：①无法联系或不能完成随访；②存在认知功能障碍、各类原因所致精神障碍、正服用抗精神疾病药物等。

启动随访后，干预组失访2例，对照组失访1例、死亡1例，共4例患者退出研究。最终干预组23例，对照组23例。两组患者一般资料比较无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

1.3 研究方法

对参与前期研究并最终确定入组的46例COPD患者，分别于2013年10月及2014年1月进行电话随访，主要内容为Bristol COPD知识问卷(Bristol COPD Knowledge Questionnaire,BCKQ)、改良Borg评分、焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)、抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)以及COPD评估测试(COPD Assessment Test,CAT)。第1轮电话随访时，对成功完成各问卷调查的患者，次日给予个体化健康教育指导1次。

表1 两组患者一般资料比较

1.3.1 电话随访

①准备：事先尽可能了解患者的年龄、职业、文化程度等一般情况及病史、病情发展。②时间：随访统一安排在上午9:00～11:00，每位患者尽量控制在30～40 min。③联系方式：考虑随访所需通话时间较长，且前期患者登记的多为家庭电话，故首选固定电话，必要时再拨打手机或联系居委会。④流程：第1轮随访见图1，第2轮随访流程与第1轮类似，但无健康教育指导。

1.3.2 健康教育

①指导避免疾病诱发因素及预防并发症，改善生活环境，预防呼吸道感染，注意防护空气污染。②指导吸烟患者戒烟[8]。③指导合理用药及家庭氧疗[9]，督促患者定期复查，疾病加重及时就诊。④指导合理饮食[10]，多摄入高蛋白、富含维生素、易消化的食物，如牛奶、鸡蛋、新鲜蔬果等。⑤指导并督促患者进行呼吸锻炼(腹式、缩唇呼吸等)及坚持运动，根据病情指导适宜的全身活动，如散步、太极拳等。⑥帮助患者了解有关COPD医学知识。⑦解答每位患者关于疾病的疑惑等。

1.4 调查方法

1.4.1 BCKQ

BCKQ是一份完成时间10～20 min的COPD知识问卷，用来评估患者对COPD知识的掌握情况[11]。包含COPD的病理生理、危险因素、疾病症状、气喘的诱因、排痰、COPD急性加重、运动、戒烟、疫苗接种、吸入性支扩剂、抗生素、口服及吸入性激素治疗等13个类目，每个类目列有a、b、c、d、e 5个问题，每个问题有“对”、“错”、“不知道”3个选项。

统计时将得分转换成百分制。

1.4.2 改良Borg评分

改良Borg评分是关于最近几天呼吸困难或自我感觉劳累程度的评定。该表简易经济，患者识字与否皆适用[12]；医生根据此表，通过电话随访就能评估已出院患者呼吸困难的程度[13]。

1.4.3 SAS和SDS

这两个量表适用性较广。若自评者文化程度太低，不能理解或看不懂问题，可由工作人员逐条念给其听，再由其独立做出评定。

1.4.4 CAT

CAT适用于所有诊断为COPD的患者，数分钟就可完成。其效度在GOLD各阶段患者中进行验证，评估能力与复杂的圣乔治呼吸问卷非常相似[14]。

将前期研究中2012年2月的结果作为第1次评分，2013年10月及2014年1月的两次随访结果作为第2、3次评分。

1.5 统计学分析

图1 第1轮随访流程图

2 结果

两组46例全部完成两轮电话随访。

第2次评定时，干预组各项评分均有恶化(P＜0.05)；除SAS、SDS外，两组其余项得分已无显著性差异(P＞0.05)。第3次评定时，干预组各项得分均明显改善(P＜0.01)，对照组各项得分也均有不同程度改善(P＜0.05)，两组患者在BCKQ、改良Borg评分、CAT评分再度出现显著性差异(P＜0.05)。见表2～表6。

表2 两组3次BCKQ评分比较

表3 两组3次改良Borg评分比较

表4 两组3次SAS评分比较

表5 两组3次SDS评分比较

表6 两组3次CAT评分比较

进一步将两组患者按文化程度分层，干预组中学及以上文化程度者各项评分无明显恶化(P＞0.05)。见表7～表11。

表7 两组不同文化程度患者3次BCKQ评分比较

表8 两组不同文化程度患者3次改良Borg评分比较

表9 两组不同文化程度患者3次SAS评分比较

表10 两组不同文化程度患者3次SDS评分比较

表11 两组不同文化程度患者3次CAT评分比较

3 讨论

3.1 社区康复干预的时效性

前期研究已显示，对稳定期COPD患者实施运动疗法结合健康教育的社区康复程序行之有效，能改善患者的疾病认知和运动耐力，减轻呼吸困难症状，提高日常生活活动能力，改善情绪和生活质量。本研究显示，20个月后，干预组各项指标都有不同程度倒退，除心理状态外，干预组在其他方面和未接受过正规康复干预的对照组中已无明显差别，即前期康复干预的效果已逐渐消失。

推测其原因，无论运动疗法还是健康教育，都以改善生活方式为主。为期10个月的干预固然可提升患者的疾病认知、培养自我锻炼意识等，然而在20个月的空窗期，患者失去原有的督促与交流，可能逐渐退回到原有的生活状态。2007年“ACCP/AACVPR肺康复询证临床实践联合指南”指出，6～12周肺康复程序带来的训练效果会在随后12～18个月内逐渐消失[15]。类似研究很多，康复干预的具体时效性仍不确定，但和其他许多治疗一样，肺康复的效果是可逆的，对稳定期COPD患者，长期坚持肺康复才能带来长久的好处。

3.2 健康教育的意义

本研究显示，经过1次电话随访形式的健康教育，两组患者在各项指标上都得到不同程度改善。其中，在疾病认知、呼吸状况、生活质量等方面，干预组又明显优于对照组。可见对社区稳定期COPD患者，健康教育能提高其对疾病的认识，减轻呼吸困难症状，改善焦虑、抑郁等不良情绪，帮助建立积极的态度，纠正错误的生活方式，达到最佳健康状态。

近年来，在COPD的康复治疗中，不少学者反复强调要让患者对疾病有合理认知，对医生的治疗行为有足够认可，才能充分认同其所接受的康复治疗。显然，健康教育必须贯穿整个康复治疗始终。

同时健康教育也离不开与其他手段的联合。Kunik等的研究显示，认知行为治疗(cognitive behavioral therapy,CBT)和COPD教育，都可以使慢阻肺患者的生活质量、抑郁及焦虑症状得到明显和可持续的改善[16]。Greenstone的研究表明，除了健康教育、心理支持，持续规律的运动训练也是促进COPD患者康复的极其重要方面[17]。这些都与本研究结果相符。

可见对社区稳定期COPD患者实施健康教育是极其有益且重要的。

3.3 不同文化程度患者的康复干预

本研究显示，虽然经过20个月的间隔，两组患者在疾病认知、呼吸困难、生活质量评分上已几近相同，但干预组中文化水平较高的患者，各项康复效果却没有太大的减退，表明这类患者的康复效应持续更长。同样，在前期未接受过正规康复干预的对照组患者中，文化水平较高的患者，经1次电话随访教育，在疾病认知的提高、呼吸困难的减轻、生活质量的改善上都表现出更好更明确的效果，而文化水平相对低的患者，所获改善则似乎不那么确切。同样的干预对不同文化层次的患者效果不同。

本组患者多年龄较大，少有文化水平超过高中以上者。在文化水平普遍不高的情况下，患者依旧表现出群体性获益，提示即便存在接受方式、程度等不同，健康教育还是能令各文化层次患者都有所收获。如果要让各文化层次患者都最大程度获益，就要开展有针对性的分层次教育。

一项教导使用干粉吸入剂的研究显示，对文化程度低或年老患者，要用通俗语言讲解，手把手示范操作；对文化程度高或年轻患者，先让其自主阅读使用说明，鼓励提出不明之处，再针对性教育，讲解如何自我监控疗效等，收效甚佳[18]。类似研究均提示，在健康教育时，分层次针对性教育不容忽视。

4 启示与建议

4.1 健康教育应持之以恒

本研究以电话随访形式进行随访，兼顾患者调查及健康教育。从两次随访可见，前期10个月的康复干预效果在20个月后逐渐消失，而1次较细致且有针对性的电话随访式健康教育，3个月后依旧显效，且基于前期康复干预(原干预组)之上的健康教育收效更大。所以电话随访的意义不只在于了解患者的现状及给予适时的健康教育，更在于唤醒了患者对前期康复干预的记忆。可见要强化康复效果，就不能忽视健康教育的完整性，随访正是保障这一完整性的有效途径。

国内外已在随访教育方面做了许多工作。国外研究提示，延续性的健康教育方式可以及时跟进和监测患者的病情，解决力所能及的问题，使患者积极主动地配合治疗[19]。国内研究显示，长期系统教育和随访的管理模式可有效减少COPD患者的急性加重，改善呼吸症状及生活质量[20]。类似调查表明，对出院COPD患者进行回访式教育，可提高患者的健康保健认知，改善遵医行为，降低再入院率[21]。随访使健康教育的效果得到维持和延伸，也进一步密切了医患关系。而电话随访作为一种简便有效的教育方式[22]，正得到越来越多学者的认同。

4.2 健康教育应涉及陪伴者

COPD患者能否得到合理的照顾和有效的康复，跟有无良好的家庭支持密不可分。在本研究实施过程中，我们曾遇到来自家属方面的障碍。虽基于前期康复干预的基础，我们已在家属知晓及陪伴方面做了许多工作，但仍有部分家属并不十分了解社区康复的具体情况，即便是干预组患者家属，仍存在对电话来源可信度的质疑、对电话教育耗时过久的不耐烦等。

研究表明，同步教育COPD患者家属，使他们支持、参与整个治疗过程，既提高家属的照料水平、配合程度，也有助于患者稳定情绪，且很多家属也十分渴望了解疾病知识[23]。在前期研究中，我们已注意到陪伴者教育的重要性，并尽可能多地让家属参与到患者的康复中来。挪威一项研究带来了更多启示，Gautun等通过问卷调查，了解到约70%的患者有一个或多个非正式照顾者(即非雇佣关系)，最常见的是妻子，而她们中的45%仍是劳动力的一部分；繁重的照顾工作使其中少部分只能选择兼职或停工，给这类照顾者提供有偿病假、针对性教育、监督和制定阶段性家庭计划，都可以帮助她们减少压力，促进家庭支持[24]。可见，进一步实施陪伴者教育也应是健康教育中不容忽视的一环。

面对为数众多的COPD患者，在我国开展社区预防和干预工作或许是合适的策略[25]。稳定期COPD的有效管理可以提高患者的生存质量，减少急性加重的次数，减轻因反复住院而造成的医疗耗费[26]；而健康教育无疑是社区COPD管理的重点之一[27]。虽然我国健康教育的现状十分严峻，但医学工作者对健康教育的日益重视和不断实践仍令人欣喜。相信我们能走出一条有效且可持续的道路。

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Application of Health Education in Community-based Rehabilitation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease

HE Fei,ZHANG Wen,ZHAO Ying-chu,CHEN Wen-hua
Department of Rehabilitation,Shanghai First People's Hospital,Shanghai 200080,China

Objective To explore the significance of health education for patients with stable chronic obstructive pulmonary disease (COPD)in community-based rehabilitation based on the previous research.Methods 46 patients with stable COPD recruited in Implementation and Management of COPD Community Rehabilitation Program(23 patients from the intervention group and 23 from the control group) were followed up with telephone twice in October 2013 and January 2014,with the Bristol COPD Knowledge Questionnaire(BCKQ),modified Borg Scale,Self-Rating Anxiety Scale(SAS),Self-Rating Depression Scale(SDS)and COPD Assessment Test(CAT).Individual health education was given once in the first follow-up in October 2013.Results In the follow-up in October 2013,scores of each assessment were worse in the intervention group(P＜0.05).There was no longer statistical significance between the intervention group and the control group (P＞0.05)in all the assessments except the mental status(SAS,SDS).But the cases with higher education level in the intervention group were not worse too much(P＞0.05).In the follow-up in January 2014,the scores of each assessment improved in the intervention group(P＜0.01)and the control group(P＜0.05).There was statistical significance between the intervention group and the control group again in the scores of BCKQ,modified Borg Scale and CAT(P＜0.05).Conclusion The benefit from community-based rehabilitation can be reversible for patients with stable COPD.Health education with telephone in follow-up can improve the patients'awareness of disease,reduce dyspnea,and improve their mental status and quality of life.

chronic obstructive pulmonary disease;health education;follow-up;community-based rehabilitation

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.05.023

R562.2

A

1006-9771(2015)05-0595-07

2014-11-25

2015-01-30)

世界健康基金会项目(No.PH05523)。

上海市第一人民医院康复医学科，上海市200080。作者简介：何霏(1987-)，女，汉族，江苏丹阳市人，硕士研究生，医师，主要研究方向：慢性病及神经、骨科疾患的康复。通讯作者：陈文华(1957-)，女，汉族，湖北汉川市人，硕士，教授、主任医师，博士生导师，主要研究方向：中西医结合康复治疗，神经康复、肺康复及软组织损伤的康复治疗；痉挛的肉毒素注射、软组织贴扎等。E-mail:chen.wh@163.com。