针刺拮抗肌群对脑卒中后上肢痉挛的效果①

刘悦，苏美銮，刘雅玲

针刺拮抗肌群对脑卒中后上肢痉挛的效果①

刘悦1，苏美銮2，刘雅玲2

目的观察针刺拮抗肌群对脑卒中后上肢痉挛的临床疗效。方法120例脑卒中后上肢痉挛患者分为对照组(n=60)和治疗组(n=60)，两组患者均进行基础治疗及康复训练，对照组采用传统针刺法，治疗组采用拮抗肌针刺法。在治疗前、治疗28 d后，分别采用改良Ashworth量表(MAS)、Fugl-Meyer运动功能评定(FMA)、改良Barthel指数(BI)对患者进行评定。结果治疗后，两组MAS、FMA及BI评分均较治疗前明显改善(P＜0.01)，且治疗组优于对照组(P＜0.05)。治疗组疗效明显优于对照组(P＜0.01)。结论针刺拮抗肌群可有效改善患者上肢痉挛程度，提高患者运动功能水平及日常生活活动能力。

脑卒中；痉挛；偏瘫；拮抗肌；针刺

[本文著录格式]刘悦，苏美銮，刘雅玲.针刺拮抗肌群对脑卒中后上肢痉挛的效果[J].中国康复理论与实践,2015,21(5): 579-582.

CITED AS:Liu Y,Su ML,Liu YL.Effects of antagonistic muscle acupuncture on upper limb spasticity post stroke[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(5):579-582.

脑卒中是我国常见病，卒中后肢体功能障碍严重地阻碍了病人肢体功能的恢复，80%以上的脑卒中偏瘫患者有不同程度的痉挛[1]。

针灸疗法在治疗脑卒中后痉挛性偏瘫方面有丰富的经验，临床实践也证明有良好疗效[2-7]。脑卒中患者在恢复过程中，患侧肢体经历从弛缓到痉挛、分离运动模式的改变，即所谓Brunnstrom分期[8]，不同的分期可能应采取不同的针刺方法；脑卒中后上肢以屈肌痉挛为主[9]，针刺治疗应以协调肌群间肌张力的平衡为重点，拮抗上肢屈肌运动，加强上肢伸肌运动。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年10月～2014年4月广东省第二中医院康复科符合纳入标准的患者120例。

诊断标准：①西医诊断标准参照《各类脑血管疾病诊断要点》[10]，并经头颅CT或MRI确诊；②中医诊断标准参照《中风病诊断与疗效评定标准试行》[11]。

纳入标准：①首次发病，或既往有脑卒中病史但无后遗症；②病程2周～3个月，年龄40～70岁；③临

床表现为上肢痉挛性瘫痪，患侧上肢Brunnstrom分期Ⅱ～Ⅳ期[12]，改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)评分Ⅰ～Ⅲ级；④病情稳定，意识清楚，无失语、智力障碍，能理解量表内容并配合检查及治疗；⑤2周内未服用过中西镇静药物及肌肉松弛剂；⑥知情同意。

排除标准：①3个月内参加其他临床试验或研究中途接受其他相关治疗，可能影响本研究的疗效判断；②并发严重心、肝、肺、肾、造血系统和内分泌系统等原发性疾病与精神病；③其他原因引起的肌张力障碍及既往有运动功能障碍；④妊娠及哺乳期妇女。

按随机数字表，以1∶1随机分为对照组与治疗组，每组60例。2组患者性别构成、平均年龄、平均病程、脑卒中类型方面无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

两组患者均进行基础治疗及康复训练，对照组采用传统针刺法，治疗组采用拮抗肌针刺法。

1.2.1 基础治疗

入组患者的基础药物治疗均参照《中国脑血管病防治指南》[13]的方案控制血压和血糖、调节血脂、抗血小板聚集以及对症治疗、防治并发症、营养支持等。康复以抗痉挛治疗为主，包括良肢位的摆放、关节活动度的保持、缓解身体运动控制点周围痉挛、肌肉痉挛的静态牵拉、被动运动与按摩。以上训练由康复治疗师进行一对一治疗，每次30 min，每天1次，每周6 d，共4周。

1.2.2 传统针刺法

头针取双侧顶颞前斜线；体针为患侧取穴。上肢取肩髃、手三里、曲池、外关、合谷；下肢取环跳、足三里、阳陵泉、解溪、太溪、昆仑、太冲。直径0.32 mm、长25～50 mm华佗牌一次性不锈钢针灸针(根据体型和部位选用合适毫针)，头针采用单手快速进针法，透皮后以15°左右推针到达帽状腱膜下层，小幅快速捻转1 min，隔10 min行针1次，留针30 min。体针采用常规针刺方法，进针后施予小幅度提插捻转，以平补平泻为法，得气后将KWD-808I脉冲针灸治疗仪夹于针柄上，选疏密波，频率2/100 Hz，刺激强度以患者能耐受为度，留针30 min。每天1次，每周6 d，共4周。

1.2.3 拮抗肌针刺法

头针及体针的下肢取穴及操作方法同对照组。上肢取穴肩髃、臂臑、臑会、天井、四渎、外关、阳溪、偏历。采用单手快速进针，深度以到达肌肉层为度，操作时避开大血管。肩髃向臂臑透刺50 mm左右，臑会向天井透刺50 mm左右，外关向四渎透刺40 mm左右，偏历向阳溪透刺15 mm左右。进针后施予小幅提插捻转，以平补平泻为法。得气后电刺激同对照组，使局部拮抗肌收缩。留针30 min。每天1次，每周6 d，共4周。

1.3 疗效评定

治疗前后，采用MAS[14]、上肢简化Fugl-Meyer运动功能评定(Fugl-Meyer Assessment,FMA)[15]、改良Barthel指数(Barthel Index,BI)[16]进行评定。疗效评价以MAS评分为基础[17]：治愈，肌张力恢复到正常；显效，肌张力降低2级或以上；有效，肌张力降低1级；无效，肌张力无变化或增加。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 MAS

两组治疗前组间比较无显著性差异(P＞0.05)。两组治疗后均有显著改善(P＜0.001)，治疗组优于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后MAS分级比较

2.2 BI

两组治疗前组间比较无显著性差异(P＞0.05)。两组治疗后均有明显改善(P＜0.01)，治疗组明显优于对

照组(P＜0.01)。见表3。

表3 两组治疗前后BI评分比较

2.3 FMA

两组治疗前组间比较无显著性差异(P＞0.05)。两组治疗后均有明显改善(P＜0.01)，治疗组明显优于对照组(P＜0.01)。见表4。

表4 两组治疗前后FMA评分比较

2.4 临床疗效

对照组治愈1例，显效4例，有效10例，无效15例，总有效率50.0%；治疗组治愈4例，显效8例，有效14例，无效4例，总有效率86.7%。治疗组显著优于对照组(Z=-4.303,P＜0.001)。

3 讨论

上肢痉挛性瘫痪是脑卒中后临床常见并发症。痉挛的治疗应以协调肌群间肌张力平衡为重点，既要拮抗上肢屈肌运动，又要强化上肢伸肌运动，促进共同运动向分离运动转化，抑制与控制痉挛，建立正常的运动模式[18-19]。

脑卒中后上肢痉挛主要表现为上肢屈曲内收，即肩关节内收内旋，肘关节屈曲，前臂内收，腕关节屈曲，掌指关节屈曲。本研究以刺激上肢伸肌，从而拮抗上肢屈肌以抗痉挛。肩髃向臂臑透刺使针尖直达三角肌，刺激肩关节外展；臑会透天井使针尖达肱三头肌，使肘关节伸展；外关透四渎，使针尖达拇长伸肌，刺激伸腕伸指；阳溪及偏历穴下是桡侧腕长伸肌腱，刺激可使其伸腕、伸指及拇指外展。

脑卒中后出现肢体痉挛是由于高位中枢抑制系统失调，下位中枢运动神经元兴奋性释放，α运动神经元兴奋性增加，牵张反射亢进所致。目前对该机制阐述比较清楚的途径是突触前抑制作用下降时，后根传入终末释放的兴奋性递质增加，引起前角α-运动神经元兴奋性增高[20]。

从神经递质方面来说，脑卒中后，中枢神经系统抑制性神经递质γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid,GABA)的减少或兴奋性神经递质谷氨酸(Glu)的增加都会导致痉挛。近年来的研究显示，针刺能升高脊髓组织中GABA-B受体的表达[21-23]，这可能是针刺缓解脑卒中后肢体痉挛的机制之一。杨慎峭等研究认为，针刺能上调大鼠脑干、脊髓颈膨大及腰膨大中钙结合蛋白-D28K(calbindin 28K,CB)、微白蛋白(parvalbumin, PV)的表达[20]。PV、CB的动态变化在一定程度上代表了GABA能中间神经元的变化[24-25]，而GABA是突触前抑制的媒介物，介导大部分快速抑制性突触传递。针刺使PV、CB等表达增加，从而使兴奋性递质减少，降低α运动神经元兴奋性，减轻痉挛。

另外针刺也促进大鼠脑干、颈膨大、腰膨大中突触结合蛋白Ⅰ(SytⅠ)的表达，后者与钙离子结合后可诱发GABA的释放，发挥GABA突触前抑制作用，从而减轻痉挛[26]。

我们认为，针刺拮抗肌时，产生的Ⅰa类神经信息可以通过抑制性中间神经元，抑制主动肌群的脊髓α运动神经元的兴奋性，使主动肌群的α-γ环路活动性减低，痉挛肌群的肌张力下降，从而缓解肌痉挛状态。针刺也可能降低患者血清和脑脊液中谷氨酸的含量，升高GABA的含量或增加GABA受体的表达，从而抑制痉挛肌的活动。

本研究显示，拮抗肌针刺法在改善肢体肌肉痉挛、肢体运动功能及日常生活能力等方面优于常规针刺。临床操作简便、安全，成本低廉，值得在临床推广应用和进一步深入研究。

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Effects ofAntagonistic MuscleAcupuncture on Upper Limb Spasticity post Stroke

LIU Yue1,SU Mei-luan2,LIU Ya-ling2
1.Guangdong Second Traditional Chinese Medicine Hospital,Guangzhou,Guangdong 510095,China;2.Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou,Guangdong 510405,China

Objective To investigate the efficacy of antagonistic muscle acupuncture on upper limb spasticity post stroke.Methods 120 patients with upper limb spastic hemiplegia post stroke were randomly divided into treatment group(n=60)and control group(n=60).Both groups accepted routine fundamental treatment and rehabilitation training,while the the treatment group received antagonistic muscle acupuncture and the control group received conventional acupuncture.They were assessed with modified Ashworth Scale(MAS),Fugl-Meyer Assessment(FMA)and modified Barthel Index(BI)before and after 28-day treatment.Results The scores of MAS,FMA and BI improved in both groups after treatment(P＜0.01)and improved more in the treatment group than in the control group(P＜0.05).The efficacy was more in the treatment group than in the control group(P＜0.01).Conclusion Antagonistic muscle acupuncture can reduce the upper limb spasticity,and promote the recovery of motor function and activities of daily living.

stroke;spasticity;hemiplegia;antagonistic muscle;acupuncture

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.05.019

R743.3

A

1006-9771(2015)05-0579-04

2014-10-24

2015-02-12)

广东省科技厅项目(No.2012A030400021)。

1.广东省第二中医院，广东广州市510095；2.广州中医药大学，广东广州市510405。作者简介：刘悦(1968-)，男，汉族，广东平远县人，主任中医师，主要研究方向：神经康复。