不同频率经皮神经电刺激改善脑卒中后尿失禁的比较①

刘艺，许纲，黄敬

不同频率经皮神经电刺激改善脑卒中后尿失禁的比较①

刘艺，许纲，黄敬

目的比较两种频率经皮神经电刺激(TENS)治疗脑卒中后尿失禁的效果。方法81例脑卒中后尿失禁患者分为A组(n=27)、B组(n=27)和C组(n=27)。A组和B组予双相方波脉、宽150 μs TENS每次30 min，每天1次治疗，A组频率20 Hz，B组75 Hz；C组予常规内科治疗，共90 d。治疗前后，分别采用膀胱过度活动症状评分(OABSS)、Barthel指数(BI)、排尿日记进行评估。结果治疗后，A组、B组OABSS、BI总分、排尿日记较之治疗前改善(P＜0.05)，A组明显优于B组(P＜0.01)，C组与治疗前无显著性差异(P＞0.05)。结论频率20 Hz的TENS对改善尿失禁症状有更好的疗效。

脑卒中；尿失禁；经皮神经电刺激；频率

[本文著录格式]刘艺，许纲，黄敬.不同频率经皮神经电刺激改善脑卒中后尿失禁的比较[J].中国康复理论与实践,2015,21 (5):562-566.

CITED AS:Liu Y,Xu G,Huang J.Comparison of transcutaneous electrical nerve stimulation for post-stroke urinary incontinence in various frequency[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(5):562-566.

世界卫生组织的一项调查表明，中国的脑卒中发病率高于美国近两倍，已排名世界第一。2013年中国卒中大会宣布，中国的脑卒中发病率正以每年8.7%的速度上升，脑卒中成为致残的首要原因。卒中后尿失禁也较为常见，40%～60%的住院脑卒中患者有卒中后尿失禁；出院时有25%；脑卒中后1年，仍有15%的患者有此症状[1]。急性脑卒中后的尿失禁与死亡率的增加，以及更差的功能恢复有着密切关系，是预后的独立预测因子[2]。用于卒中后尿失禁的药物、就诊、尿垫、护理的费用，在西班牙每名患者每年花费779.76美元；英国/爱尔兰每人每年427.38美元；德国每人每年613.10美元[3]。然而这种情况在许多国家并没有得到足够的重视。加拿大的调查显示，只有39%的作业治疗师(OT)和41%的物理治疗师(PT)能识别尿失禁，20%的OT和15%的PT对卒中后尿失禁进行评估，2%的OT和3%的PT在康复治疗中给予患者最佳干预[4]。

经皮神经电刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation,TENS)是一种公认的神经调节方法，广泛使用于缓解急性和慢性疼痛[5]。至今，已有大量研究

报道适用于缓解疼痛的TENS频率、脉宽、模式和波形[6]。也有报道，TENS能改善慢性间质性膀胱炎患者的排尿症状[7]。TENS已被证明对包括脑卒中在内的神经系统疾病造成的尿失禁有效[8]，然而治疗频率争论较多。本研究对此进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年7月～2013年1月上海市第十人民医院康复医学科及神经内科的住院和门诊患者81例。符合1995年全国第四届脑血管病的诊断标准，经颅脑CT或MRI确诊。

纳入标准：①脑卒中后出现尿失禁，发病4周以上；②病情稳定；③能配合治疗检查，能进行有效交流；④能配合完成治疗前后的排尿情况调查。

排除标准：①尿潴留；②既往各种原因导致尿失禁(如帕金森病、脊髓疾病、痴呆、尿路肿瘤、尿路结石、尿路手术史和尿路感染未治愈)；③严重认知功能障碍，简易精神状态检查(Mini-Mental State Examination,MMSE)[9]＜22分；④并发其他严重器质性疾病不能配合；⑤需大量补液或使用影响排尿情况药物；⑥其他原因不能获取准确资料或未完成治疗。

患者按连续性入组方式，等分为A组、B组和C组。3组患者一般资料比较无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 3组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

A组和B组采用model EN-Stim 4电刺激仪(ENRAF-NONIUS)给予TENS。患者呈仰卧位，将两组橡胶电极用酒精消毒，正电极置于第2骶椎水平两侧，负电极置于在两侧髂后上棘与坐骨结节连线的中下1/3内侧[10]。双相方波，脉宽150 μs，A组频率20 Hz，B组频率75 Hz，逐渐升到患者能耐受的最大强度。每次30 min，每天1次，共90 d。C组不进行电刺激干预，90 d前后进行各项评估。

1.3 评价方法

1.3.1 膀胱过度活动症状评分

逼尿肌过度活动和急迫性尿失禁是卒中后尿失禁最常见的情况[2]。Homma设计的膀胱过度活动症状评分(overactive bladder symptom scores,OABSS)对膀胱过度活动(overactive bladder,OAB)症状进行量化[11]，可以快速诊断OAB，并可对OAB进行分级、评价治疗效果。该评估共有4个问题，分别是日间尿频、夜间尿频、尿急、急迫性尿失禁。4个问题评分的总和就是OABSS总评分。尿急2分以上且OABSS总分3分以上诊断OAB[12]。OABSS总分≤5分为轻度OAB，6～11分为中度，≥12分为重度，即尿失禁。

1.3.2 Barthel指数

Barthel指数(Barthel Index,BI)包含了与日常生活活动(activities of daily living,ADL)相关的10个活动项目，其中一个侧重于尿失禁和膀胱控制[13]。总分为100分。

1.3.3 排尿日记

排尿日记通被用作评估患者下尿路症状的工具。国际尿控协会定义以下3个排尿日记的记录参数[14-15]：①至少24 h的排尿次数，包括白天和夜晚；②至少24 h的平均尿量，包括白天和夜晚；③24 h尿失禁次数、急迫程度，包括白天和夜晚。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行建档和统计分析。所得数据经正态性和方差齐性检验，符合正态分布者采用t检验和方差分析，非正态分布者采用秩和检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 OABSS

治疗前，各组OABSS总分无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，各组间OABSS总分均有显著性差异(P＜0.05)，A组最低。A组、B组治疗前后OABSS总分有非常高度显著性差异(P＜0.001)，C组无显著性差异(P＞0.05)。见表2。

表2 各组治疗前后OABSS总分比较

2.2 BI

治疗前，各组BI评分无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，各组间BI评分均有显著性差异(P＜0.05)，A组最高。A组、B组治疗前后BI评分有非常高度显著性差异(P＜0.001)，C组无显著性差异(P＞0.05)。见表3。

A组大便控制、小便控制、转移、如厕、洗澡、平地行走、上下楼梯7个项目均优于其他两组。治疗后BI＞60分的患者，A组18例，B组12例，C组5例。2.3排尿日记

表3 各组治疗前后BI评分比较

治疗前，各组24 h排尿次数、24 h平均排尿量、24 h尿失禁次数均无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，各组间24 h排尿次数、24 h平均排尿量、24 h尿失禁次数均有显著性差异(P＜0.05)，A组最优。A组、B组治疗前后24 h排尿次数、24 h平均排尿量、24 h尿失禁次数均有高度显著性差异(P＜0.01)，C组无显著性差异(P＞0.05)。见表4～表6。

A组治疗后，3例患者尿失禁症状完全缓解，其他两组无尿失禁症状完全缓解患者。

表4 各组治疗前后24 h排尿次数比较

表5 各组治疗前后24 h平均排尿量比较(ml)

表6 各组治疗前后24 h尿失禁次数比较

3 讨论

脑卒中后尿失禁影响超过1/3的急性脑卒中患者，是一种常见的脑卒中后遗症。并被公认为是一个脑卒中严重程度的敏感指标，严重的尿失禁会导致更差的功能恢复和更高的死亡率[16]。此外，大小便失禁可以降低步行速度[17]，影响社会活动和睡眠，卒中后尿失禁应该成为治疗目标。目前研究主要集中在尿流动力学的评估[18]、电刺激疗法[19-20]和脑卒中后患者的生活质量[12]。

卒中后尿失禁的尿流动力学异常主要为逼尿肌反射亢进。排尿的神经调节由两个神经中枢(脊髓上反射中枢和脊髓反射中心)和三种神经(交感神经、副交感神经和躯体神经)进行。这些神经分别从L1-4和S2-4的侧角发出，被分散在整个膀胱，包括膀胱颈和尿道外括约肌以及膀胱三角的横纹肌。对排尿起主要作用的副交感神经和体神经的脊髓反射中枢位于脊髓圆椎(S2-4)[21]。这一理论基础对治疗部位的确定有重要意义。

TENS作为一种简单、非侵入性的低频电刺激镇痛技术，传统上广泛用于治疗伤害性疼痛、神经性疼痛、内脏疼痛和肌肉骨骼疼痛[22-23]。TENS还广泛应用于因脑卒中或脊髓损伤产生肌肉的快速去神经支配所导致肌肉无力或瘫痪的治疗[24]。TENS也被应用于治疗神经系统疾病患者的尿失禁[8]和改善难治性儿童急迫性尿失禁[25]。

关于TENS治疗疼痛的频率、模式、波形，有较为肯定的研究[26-27]。研究已经揭示，痛觉减退和电流幅度之间呈正相关，并将其机制归于神经调节。对于TENS治疗尿失禁的机制仍有争议。多数学者认为是由于抑制了有髓传入纤维激活的通路，减少尿失禁的发生[8]。发表于1983年和2006年之间的13篇论文，阐述了使用TENS治疗下尿路功能障碍。这些研究证明，TENS对脊髓膨出患儿的尿失禁、逼尿肌不稳定、OAB的治疗作用[19]。在这些研究中，TENS的参数几乎全不一致。

目前还没有关于卒中后尿失禁TENS适当频率的研究。但已有研究肯定方波TENS在20 Hz[8]和75 Hz[28]疗效显著。本研究进一步表明，方波TENS频率为20 Hz更具优越性。

本研究显示，采用20 Hz方波TENS，可以改善卒中后尿失禁患者逼尿肌功能、失禁症状，进而提高生活质量，值得推荐。许多患者由于膀胱管理问题而放弃其他康复治疗[29]，提示脑卒中后尿失禁患者在施行康复治疗之前，解决排尿问题的重要性。

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Comparison of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation for Post-stroke Urinary Incontinence in Various Frequency

LIU Yi,XU Gang,HUANG Jing
Department of Rehabilitation and Neurology,Tenth People's Hospital,Tongji University,Shanghai 200072,China

Objective To compare the effects of 2 kinds of frequency of transcutaneous electrical nerve stimulation(TENS)on urinary incontinence after stroke.Methods 81 patients with post-stroke urinary incontinence were randomized into group A(n=27),group B(n=27) and group C(n=27),who accepted TENS(biphasic square waves with pulse durations of 150 μs)in 20 Hz,75 Hz and medcine only,respectively,for 90 days.They were assessed with Overactive Bladder Symptom Scores(OABSS),Barthel Index(BI),and voiding diary before and after treatment.Results The OABSS,BI and voiding diary improved significantly after treatment(P＜0.05)in groups A and B,and improved more in the group A than in the group B.There was not significant improvement in the group C(P＞0.05).Conclusion TENS of 20 Hz is more effective to reduce the incontinence post stroke.

stroke;urinary incontinence;transcutaneous electrical nerve stimulation;frequency

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.05.015

R743.3

A

1006-9771(2015)05-0562-05

2015-02-23

2015-03-16)

国家自然科学基金项目(No.81000492)。

同济大学附属上海市第十人民医院康复医学科，上海市200072。作者简介：刘艺(1975-)，女，汉族，上海市人，硕士，主管康复师，主要研究方向：神经康复。通讯作者：黄敬，女，博士，副主任医师。E-mail:1534997899@qq.com。