肥胖对脑卒中偏瘫康复的影响①

王强，孙蓉，张通，杜晓霞，李晁金子，肖琳，宋鲁平

肥胖对脑卒中偏瘫康复的影响①

王强，孙蓉，张通，杜晓霞，李晁金子，肖琳，宋鲁平

目的研究肥胖对脑卒中后偏瘫康复的影响。方法脑卒中住院患者118例，按体质量指数分为正常体重组、超重组和肥胖组，所有患者综合康复12周。治疗前后采用美国国立研究院卒中量表(NIHSS)、Fugl-Meyer运动功能评定(FMA)、Berg平衡量表(BBS)和改良Bathel指数(MBI)进行评定。结果治疗后各组的NIHSS、FMA、BBS以及MBI评分与治疗前相比均有显著改善(P＜0.001)，治疗后肥胖组NIHSS评分、BBS评分、MBI评分均为最差(P＜0.05)，各组FMA评分无显著性差异(P＞0.05)。结论肥胖不利于脑卒中患者的康复，导致残疾程度高。

脑卒中；肥胖；康复；运动功能；日常生活活动能力；平衡

[本文著录格式]王强，孙蓉，张通，等.肥胖对脑卒中偏瘫康复的影响[J].中国康复理论与实践,2015,21(5):557-561.

CITED AS:Wang Q,Sun R,Zhang T,et al.Influence of obesity on rehabilitation of stroke patients[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(5):557-561.

随着生活方式的变化，肥胖患病率快速增长，全世界已有超过10亿的成年人体重超标，3亿人肥胖[1]；多个地区超重和肥胖发生率几乎接近一半人口[2]。

肥胖已证实是脑卒中发病的重要危险因素。随着体质量指数(Body Mass Idex,BMI)增加，脑卒中的发生率显著升高[2-6]。但肥胖对脑卒中患者康复治疗效果的影响还不明确。本文探讨肥胖对急性脑卒中后偏瘫患者康复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

北京博爱医院2009年12月～2014年10月收治的脑卒中患者118例，其中男性61例，女性57例；平均年龄(55.32±9.52)岁；脑梗死68例，脑出血50例；平均病程(0.56±0.10)个月。脑出血和脑梗死的诊断均符合第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准。

纳入标准：①首次单侧脑卒中；②年龄18～70岁；③经头颅CT或MRI证实为脑梗死或脑出血；④发病3周之内入院；⑤格拉斯哥昏迷量表评分＞8分；⑥病情稳定。

排除标准：①住院期间再发卒中；②双侧肢体运动障碍；③严重的心肺疾患影响康复训练强度；④骨关节疾患影响康复训练；⑤其他并发症病情不稳定或影响康复训练强度；⑥并发不适合康复训练及延缓康复进程的疾病；⑦未能完成12周的康复治疗。

按照2002年中国肥胖问题工作组数据汇总分析协作组建议的我国成人超重和肥胖界限[7]，根据BMI将患者分为正常体重组(BMI＜24 kg/m2)、超重组(BMI 24.0～27.9 kg/m2)、肥胖组(BMI≥28 kg/m2)。

正常体重组34例，超重组51例，肥胖组33例。各组年龄、身高、性别及病变性质方面无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 各组一般资料比较(n)

1.2 方法

1.2.1 BMI测量及计算

全部患者在入院期间，由经过统一培训的医师测量身高、体重以及腰围。体重用电子平台称测量，测量时穿薄而轻的衣服，空腹并排空膀胱，立位平衡障碍者乘坐轮椅测量后减去轮椅质量。身高测量时患者脱去鞋帽，脚跟并紧，立于与贴有皮尺的墙壁垂直的地面上，脚跟、臀部、肩和头均贴于墙壁，双眼正视前方，测量头顶距地面的距离。腰围测量时，患者空腹，坦露腰腹部站立，双足分开25～30 cm，体重均匀分配，用皮尺在髂前上棘和第12肋下缘连线的中点(过肚脐的水平线上)环绕腹部一周，皮尺紧贴皮肤，但不能挤压。

BMI=体重(kg)/身高(m)2

如果患者住院期间不能达到辅助下站立或独自站立，身高以患者报告平时的身高值，腰围以空腹坐位下测量的值计算。

1.2.2 康复治疗

所有患者住院期间，接收神经内科常规药物治疗，参加肢体功能训练(物理治疗和作业治疗)、针灸、理疗、高压氧等综合康复治疗。物理治疗和作业治疗每次45 min，每天各2次，每周5 d，连续12周；针灸每天1次，理疗每天1次，高压氧治疗20次。

1.3 评价指标

采用美国国立研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)评价神经功能缺损程度，总分34分，分数越高代表神经功能缺损越严重；Fugl-Meyer运动功能评定(Fugl-Meyer Assessment, FMA)评价偏瘫侧运动功能，上肢66分，下肢34分，总分100，分数越高代表肢体运动功能越好；Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)评价平衡功能，14个项目，总分56分，分数越高代表平衡功能越好；改良Bathel指数(modified Barthel Index,MBI)评定表评价日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)，总分100分，分数越高，独立性越好，依赖性越小，残疾程度越低。

功能评定由经过统一培训的医师进行。评定时间点是康复治疗开始前、治疗结束后。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 NIHSS

各组患者NIHSS评分治疗前无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，各组患者的NIHSS评分与治疗前相比均有显著降低(P＜0.001)。两两比较，治疗后肥胖组NIHSS评分明显高于正常体重组和超重组(P＜0.01)，而超重组和正常体重组之间NIHSS评分无显著性差异(P＞0.05)。见表2。

表2 各组治疗前后NIHSS比较

2.2 FMA

治疗前各组患者FMA评分无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，各组患者的FMA评分均显著增高(P＜0.001)；各组间FMA评分无显著性差异(P＞0.05)。见表3。

表3 各组治疗前后FMA评分比较

2.3 BBS

治疗前各组BBS评分无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，各组BBS评分均显著增高(P＜0.001)。治疗后肥胖组BBS评分显著低于超重组，超重组评分显著低于正常体重组(P＜0.001)。见表4。

表4 各组治疗前后BBS评分比较

2.4 MBI

治疗前各组MBI评分无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，各组患者的MBI评分显著增高(P＜0.001)；肥胖组的MBI评分明显低于超重组和正常体重组(P＜0.01)。超重组MBI评分与正常体重组无显著性差异(P＞0.05)。见表5。

表5 各组治疗前后MBI评分比较

3 讨论

BMI是世界卫生组织(WHO)推荐的国际统一使用的肥胖分型标准，以BMI 25.0～29.0 kg/m2为超重，BMI≥30 kg/m2为肥胖，是以西方人群的研究数据为根据制定的[8]。中国人和欧美人属于不同人种，WHO的标准不是非常适合中国人的情况。为此中国肥胖问题工作组数据汇总分析协作组建议我国成人超重和肥胖界限是BMI 24.0～28.0 kg/m2为超重，BMI≥28 kg/m2为肥胖。本研究采用了此标准。

近年来，肥胖症的患病率迅速增长。我国成人超重率为22.8%，肥胖率为7.1%[9]。而且肥胖已成为脑血管病的新危险因素。本组118例脑卒中患者中，肥胖与超重的比例达71.2%。再一次证明超重和肥胖者脑卒中发病率高。

我们的研究显示，经过康复治疗，所有患者NIHSS、FMA、BBS以及MBI评分均有显著改善，说明康复治疗可显著减轻脑卒中后神经功能缺损，促进运动功能、平衡功能的恢复和日常生活自理能力的提高。与其他文献报道一致[10]。

NIHSS是评价卒中后神经功能缺损严重程度的标准化量表。我们的研究显示，康复治疗后，肥胖组的神经功能残损程度较其他两组严重。分析具体评定项目，发现肥胖组主要是上肢和下肢的肌力和耐力方面评分低。这可能由于肥胖患者肢体质量大，移动困难，耗氧量增多，易疲劳。

FMA是一种运动模式和功能的评定法，能较好分辨运动功能恢复的水平，是评定脑卒中偏瘫时最常用的方法。我们的研究显示，康复治疗后，各组之间FMA评分无显著性差异，肥胖对脑卒中后运动模式和功能恢复的水平没有影响。这与Sheffler等[11]和王健等[12]的研究不一致。

BBS既可以评定患者在静态和动态下的平衡功能，也可以预测正常情况下摔倒的可能性。我们的研究显示，康复治疗后，正常体重组的平衡功能最好，

超重组次之，肥胖组平衡功能最差，且肥胖组的BBS评分均数低于40分，跌倒风险高。

MBI反映脑卒中后的ADL水平。本研究显示，治疗后，肥胖组ADL水平较低，日常生活活动需要更多辅助。分析具体评定项目发现，在移动、转移、上下楼梯、如厕等方面，肥胖组独立性较差，需要更多的辅助。Kalichman等的研究证明，BMI与功能独立性测量(Functional Independence Measure,FIM)的改善呈负相关[13]。Burke等通过回顾性队列研究819例患者发现，肥胖组FIM改善低于正常体重组和超重组[14]。与我们的结果基本一致。Zhao等发现，超重对于卒中后3个月的功能恢复是有利因素[15]，但在我们的研究中，超重组和正常体重组未发现显著性差异。

脑卒中后急性期，肥胖者可能有较多并发症，而使卧床时间延长，康复开始时期延迟、训练强度受限。本研究对患者入选标准进行了严格限定，将因并发症延迟康复、伴随其他疾患影响康复强度的患者都排除在外；且所有患者均是发病3周内入院，早期接受为期12周系统的康复，避免废用综合征的影响。以期单纯观察肥胖对康复的影响。我们的研究表明，肥胖对运动功能恢复水平和运动模式没有明显的影响，主要是肌力、耐力和平衡功能较差，跌倒风险高，日常生活活动需要更多的辅助。朱毅等的研究证明，脑卒中康复治疗后，正常体重组较超重组和肥胖组在肢体功能、平衡能力和功能独立性方面疗效更显著[16]。与我们的研究结果大体一致，但我们的研究显示，在用FMA评价的肢体运动功能方面，肥胖组与非肥胖组并没有显著性差异。

肥胖可分为腹型肥胖和臀部型肥胖。BMI的缺点是不能反映局部体脂的分布。公认的衡量脂肪在腹部蓄积程度最简单、实用的指标是腰围。目前腰围已被专家建议作为肥胖的首要评价指标之一。腰围增大多为向心性脂肪分布，即腹型肥胖。目前我国男性腰围≥85 cm，女性腰围≥80 cm被认为是腹型肥胖[7]。我国城市50岁以上中老年人，腹型肥胖患病率为52.4%[17]。腰围可以预测心血管疾病、糖尿病、高血压的发生危险[18-19]。

本组肥胖患者均为腹型肥胖，这可能与腹型肥胖更容易发生脑血管病有关[20]。Guallar通过前瞻性纵向研究发现，腰围可预测老年人的活动性及灵活性，避免腰围增加可以降低老年人的残疾风险[21]。在65岁以上的老年人中，肥胖者显示出较高的跌倒风险，以及跌倒后更多的ADL残疾[22]。另有研究显示，腰围增大可以预测中年人9年后的ADL障碍[23]，表明腹型肥胖可以影响ADL。

平衡功能是人体的一项重要功能，日常生活中各种动作都依赖于有效的平衡功能。肥胖者，甚至部分超重者，腰围明显增大，使他们的柔韧素质和平衡能力降低。平衡功能障碍也是脑卒中患者常见的功能问题之一。脑卒中患者身体的稳定性受到破坏，平衡功能和姿势控制能力下降，跌倒风险增高，严重影响患者步行速度及安全性。

Sheffler等的研究发现，BMI与卒中患者步行时的步宽和瘫痪下肢的臀部摆动幅度呈正相关，与足跟触地时足背屈角度和瞪地时脚踝力量呈负相关[24]。本研究中，我们对一些已达到独自步行水平的患者通过Tetrax平衡测试系统进行静态平衡测试，发现肥胖者的重心移动轨迹长度和包络面积显著大于非肥胖者。这说明肥胖者脑卒中后由于一侧肢体运动障碍，姿势控制能力、平衡能力及稳定性更差，跌倒风险更高。这可能导致ADL中移动、转移、如厕、上下楼梯、沐浴等能力明显受限。Chiquete等的研究用腰围-身高比作为分析参数，发现过度肥胖增加缺血性卒中后严重残疾的机会[25]。Akbal等的研究证实，腹型肥胖者脑卒中后功能性移动较差[26]。与我们的结果相似。

我们认为，肥胖脑卒中患者与正常体重和超重者相比，康复结局更差，残疾程度更高。原因主要是肥胖者体重增加、腰围增大导致姿势控制能力差、平衡能力低下。本研究没有发现超重组和正常体重组之间在ADL能力方面有显著性差异。

本研究只观察了12周，以后还需进行更长时间的随访以观察肥胖对脑卒中康复的长期影响。

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Influence of Obesity on Rehabilitation of Stroke Patients

WANG Qiang,SUN Rong,ZHANG Tong,DU Xiao-xia,LI CHAO Jin-zi,XIAO Lin,SONG Lu-ping
1.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing 100068,China;2.Department of Neurorehabilitation,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China

Objective To study the influence of obesity on outcome of rehabilitation for the hemiplegic post stroke.Methods 118 hospitalized stroke patients were divided into the normal weight,overweight and obesity groups according to the Body Mass Index.All the patients received rehabilitation for 12 weeks.They were assessed with National Institute of Health Stroke Scale(NIHSS),Fugl-Meyer Assessment(FMA),Berg Balance Scale(BBS)and modified Barthel Index(MBI)before and after rehabilitation.Results The scores of NIHSS, FMA,BBS and MBI improved significantly after rehabilitation in all the groups(P＜0.001),and improved the lest in the obesity group in the scores of NIHSS,BBS and MBI(P＜0.05).There was no significant difference in FMA score among groups(P＞0.05).Conclusion Obesity influences the outcome of rehabilitation,results in poor functioning.

stroke;obesity;rehabilitation;motor function;activities of daily living;balance

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.05.014

R743.3

A

1006-9771(2015)05-0557-05

2015-03-27

2015-04-27)

1.中国康复研究中心青年科研基金(No.2009-Q5)；2.中央级公益性科研院所基本科研业务费专项资金(No.2014CZ-37)；3.中国康复研究中心科研基金(No.2012-29)。

1.首都医科大学康复医学院，北京市100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院神经康复科，北京市100068。作者简介：王强(1975-)，男，汉族，河南淇县人，博士，主治医师，主要研究方向：神经康复。通讯作者：宋鲁平。E-mail:songluping882002@aliyun.com。