规范操作培训对降低居家腹透患者腹膜炎发生率的作用

姜 丽，周伟花，黄 梅，沈 英

（复旦大学附属金山医院，上海 201508）

规范操作培训对降低居家腹透患者腹膜炎发生率的作用

姜 丽，周伟花，黄 梅，沈 英

（复旦大学附属金山医院，上海 201508）

目的 探讨居家腹膜透析操作者规范化操作培训对降低腹膜炎发生率的效果。方法 选取2013年1—12月于复旦大学附属金山医院肾脏科行维持性腹膜透析治疗的患者50例，对其居家腹透操作者进行规范化腹膜透析操作培训，比较培训前后操作者手部细菌培养情况及患者腹膜炎发生率。结果培训前后50例腹透操作者手部菌落数比较，差异有统计学意义（χ2＝27.473，P＜0.05）。培训前发生腹膜炎13例次／年，发生率26%；培训后发生腹膜炎5例次／年，发生率10%，较培训前下降，差异有统计学意义（χ2＝4.336，P＜0.05）。结论 护士对腹透操作者进行规范化培训，能明显减少操作者手部细菌菌落数，有效提高其规范操作的依从性，从而减少腹膜炎发生的诱因，降低患者腹膜炎发生率。

腹膜透析；腹膜炎；操作培训

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）简称腹透，是治疗终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）的主要肾脏替代疗法之一，其花费少、操作简单，患者及家属可自行在家进行透析治疗。居家腹膜透析打破了传统患者依赖医院、依赖医务人员进行治疗的医疗模式，具有很大的灵活性和自主性，提高了患者的生活质量，但是患者需要回家进行透析操作，往往因为操作不当引起腹膜炎［1］。腹膜炎是腹膜透析重要并发症之一，是引起患者退出PD及死亡的主要原因［2］，直接影响了患者透析疗效［3］。腹膜透析居家操作者大多为非医务人员，其操作规范性及依从性与腹膜炎的发生有一定的相关性。本研究通过对居家腹透操作者进行规范化腹膜透析操作培训，明显降低了腹膜炎的发生率，减轻了患者的经济负担，提高了居家腹透患者的生活质量。具体如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2013年1—12月在复旦大学附属金山医院肾内科行维持性腹膜透析治疗的患者50例，收集其腹膜透析操作者一般资料（见表1）。所有腹膜透析操作者均为连续进行腹膜透析操作≥1年的患者、家属或保姆。

表1 腹膜透析操作者基本资料（n＝50）

1.2 方法 对50例居家腹透患者及其操作者进行规范化腹膜透析操作培训。

1.2.1 培训方式 成立由1名腹透专科医师和4名腹透持证专职护士组成的培训小组。制定个体化培训计划，选择合适的培训场所和丰富生动的宣传资料，利用模具、图片及多媒体进行腹透操作程序的演示。患者培训时至少有一名家属陪同学习。患者出院前对患者及家属进行考核，考核合格后在患者身上进行实践操作和护理，由腹透护士在旁监督及指导，发现问题及时纠正。

1.2.2 操作培训内容 包括换液前准备、腹透换液操作方法、换液后处置工作、居家导管出口护理等。贯穿讲解腹透的相关知识、强调腹透操作的无菌观念、操作前正确的洗手方法、操作时戴口罩的重要性、导管出口处的护理、每天进行透析记录的方法、保持洁净的环境等。

1.2.2.1 换液前准备 环境准备：环境要洁净干燥，光线充足，并定期进行紫外线消毒（至少早晚各1次）。操作时，关闭门窗及风扇，防止灰尘飞舞，不允许宠物出现在透析的房间。物品准备：分隔出大约3 m2空间作为固定的换液区，放置治疗所需的物品。根据医嘱准备腹透液，用恒温箱（包）加热透析液到接近体温（37℃左右）。备齐换液所需的物品，并检查是否在有效期内、是否完整、有无破损。洗手准备：六步洗手法，戴口罩，取下所有的首饰，使用含有杀菌成分的洗手液，揉搓至产生丰富泡沫，按顺序搓洗指尖、指背、指间、手背、手掌和手腕，流动水冲干净后用干净的纸巾将手擦干，用纸巾关水龙头。

1.2.2.2 换液操作方法 打开腹透液袋，检查腹透液的接口拉环、管路、出口塞和透析液袋是否完好，取出患者短管检查是否处于关闭的状态。将腹透液的接口与短管迅速相连，连接时短管开口朝下，旋拧腹膜透析液管至与短管完全密合。悬挂透析液袋，用管路夹子夹住入液管路，将透析液口的出口塞折断，将引流袋放低位，将短管开关旋开开始引流，同时观察引流液的色、质、量，引流完毕关闭短管。移开入液管路的管路夹子，观察透析液流入引流袋，慢数5 s后再用管路夹子夹住引流管路。打开短管旋钮开始灌注，结束后关闭短管，再用另一个管路夹子夹住入液管路。撕开碘伏帽的外包装，确认帽盖内浸润碘液。将短管与透析液分离，将短管朝下，迅速盖上碘伏帽旋紧至完全密合。

1.2.2.3 换液后处理 检查透析液，正常情况下透析液为淡黄透明液体，偶尔会有一些白色棉絮似的线条样物（纤维蛋白）浮在里面，少量的纤维蛋白是正常现象。如透出液混浊或怀疑出血时，应保留透析液及时报告医师或护士。将引流出的透析液称重，记录透析开始及结束的时间、透析液的浓度、进入及引流出的透析液的重量。最后将引流出的废液倒进厕所马桶，然后用水冲去，将废液袋扔进垃圾桶。

1.2.2.4 居家导管出口处护理 正常情况下每天或隔天沐浴后换药1次，不能盆浴，洗澡时要用干净的水从上至下淋浴，可以使用肛袋保护导管出口处。用无菌纱布或棉签蘸清洁剂（医师指导下选择）以出口处为圆心，由里向外环形擦洗，勿使清洁剂进入出口处和隧道内，清洁待干后覆盖无菌敷料。导管一定要用胶布固定好，避免拉扯，不要扭曲、压折。如出口处出现感染（红、肿、痛、有分泌物）或不小心拉扯导管造成局部外伤，一定要立即报告腹透护士。

1.2.3 操作培训随访 出院后为每例腹透患者建立档案，并提供腹透护士的联系电话便于联系。新出院的患者第1周每天电话联系，对出现的问题及时指导处理，提高患者心理上的安全感［4］。3个月后改为每月1次电话随访。建立腹膜透析患者的微信群，患者在居家操作中遇到任何问题，可以随时发送微信向腹透护士询问，还可以发送图像有助于腹透护士的判断。腹透护士根据患者提供的信息随时给予指导及纠正。对患者提供的信息有疑问时，及时家庭随访了解情况并给予指导和帮助。

1.3 评价指标

1.3.1 手部细菌菌落数 对腹膜透析操作者洗手后立即进行手部细菌培养。于培训前检测1次，出院后前3个月每月检测1次，取平均值与入组前进行比较。

1.3.2 腹膜炎发生率 回顾性分析该50例患者2012年1—12月腹膜炎发生率，并随访培训后1年内腹膜炎发生率。腹膜炎的诊断标准：①有腹痛、发热、腹膜透析引流液混浊等临床症状；②腹膜透析引流液常规检查白细胞≥1×108／L，其中中性粒细胞数≥50%；③腹膜透析引流液培养出致病菌。以上标准具备2项则诊断成立［5］。同时，观察患者透析液是否浑浊、隧道口皮肤情况等，以判断导管口有无感染。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行分析。率的比较采用卡方检验或确切概率法。

2 结果

2.1 培训前后腹膜透析操作者手部菌落数情况比较见表2。

表2 培训前后腹膜透析操作者手部菌落数情况比较

2.2 培训前后患者腹膜炎发生率比较 培训前1年内，50例患者发生腹膜炎13例，发生率26%；培训后1年内发生腹膜炎5例，发生率10%；两者比较差异有统计学意义（χ2＝4.336，P＝0.037）。所有患者发生腹膜炎后均未拔管，通过积极处理后仍继续行腹膜透析治疗。

2.3 培训前后导管口感染情况比较 培训前1年内（2012年1—12月），50例患者中出现透析液浑浊、隧道口皮肤红肿、疼痛、脓性渗液等6例，发生率12%；培训后1年内（2013年1—12月）出现上述导管口感染征象者1例，发生率2%。

3 讨论

3.1 规范化居家腹透操作培训可有效降低患者腹膜炎发生率 腹膜炎是腹膜透析重要并发症之一，预防腹膜炎的发生是保证腹膜透析质量的重要手段［6］。腹膜透析治疗是在家进行的一项治疗，对患者及家属的要求很高。腹膜透析居家自我操作包括环境准备、手卫生执行、换液操作、出口处护理、理论知识的掌握等。国际上对腹膜透析患者成功管理的经验认为，腹膜透析治疗中对患者的有效管理教育、系统规律的门诊随访，能提高患者居家腹透操作的规范性，改变不合理的生活方式；同时对患者持续的随访中，可以及时发现和解决透析中出现的各种问题，改善患者的生存质量［7］。表2显示，通过六步洗手法规范化培训后，居家腹透操作者有39例手部细菌培养菌落数为0 CFU／cm2，较培训前明显增加。且发生腹膜炎患者数较培训前下降；腹膜透析的导管口感染率也从12%降至2%，透析液浑浊情况、隧道口皮肤情况较培训前均有改善。有研究提示，患者出院回家的最初一段时期是治疗不能很好延续或一些潜在不利事件易于发生的危险时期［8］。因此，专科腹透护士对出院患者负责全程随访，于出院后24 h进行首次电话随访，此后每周1次，随访内容包括环境准备、手卫生、换液操作、出口处护理、饮食指导、生活指导等方面，患者有问题也可以随时进行电话咨询。许莹的研究也证实，规范化腹膜透析培训能纠正患者的不良行为，减少腹膜透析相关并发症的发生，保证患者更加优质地完成腹膜透析操作。因此，经过医务人员的反复培训及督促教育，坚持规律随访，改变居家腹透操作者不良习惯，养成良好的操作规范性，可预防腹膜炎的发生。

3.2 多种形式结合的居家腹膜透析操作培训可进一步增强培训效果 针对患者年龄、文化程度、疾病情况等，进行个性化的健康指导，随访频率、宣教方式等也应视具体情况而不同，培养腹膜透析患者的自觉性。主动热情向居家腹透患者及家属讲解腹透操作知识和方法、腹膜感染的概念及内容，让家属及患者明白自己在居家腹透操作中扮演的角色及承担的义务，改变患者及家属的不健康行为，养成规范操作的良好习惯。对年龄大、文化水平低的患者要耐心反复、不厌其烦地运用通俗易懂、简单明了的语言来进行培训。每次授课时间不宜过长，内容不宜过多，采取学习与复习相结合的形式［10］，便于患者消化及吸收。操作培训时，可以采用教学模具，由腹透护士分解动作，患者跟着操作。培训时患者一定要有1名家属共同参与，以便共同学习提醒，尤其是患者本人不能操作者。

3.3 规范化居家腹透操作培训提高了低年资护士的服务主动性和学习积极性 腹膜透析专科护士参与患者居家透析治疗的整个过程，包括术前评估和宣教、术后病情观察、理论和操作培训、门诊或电话随访等，要求护士具备扎实的专业知识和技能，才能为患者的腹膜透析质量提供保证。腹膜透析专科护士需具备以下条件：在肾内科工作3年以上，取得护师职称，并经过3个月以上系统的腹膜透析理论和临床实践培训，能对腹膜透析处方进行设定、调整，能对患者进行相关理论和技术培训［11］。低年资护士通过学习和考核，利用所学知识为患者提供宣教培训的同时，自身的业务素质和能力也得到锻炼和提高。

3.4 规范化居家腹透操作培训深化了慢病延续性护理的内涵 长期的经济负担、出院后信息的中断，易造成患者院外治疗的盲目状态。出院后随访机制的建立有助于提高患者的生活质量，通过跟踪随访按时提醒患者治疗、护理措施的细节，监督患者的行为，通过再评估和再培训及时发现不健康行为并予以纠正，不断强化培训效果，帮助患者解决居家腹膜透中的问题，预防并发症的发生，使患者从心理上产生居家治疗的安全感，提高了患者的依从性，减少了感染的诱发因素，降低了居家腹透并发症的发生，进而提高患者的生活质量。

4 小结

腹膜透析是居家治疗终末期肾脏病的方法之一，需要患者及家属长期在家自行操作。因此对患者进行系统的教育和培训是治疗成功的关键。腹膜透析相关性感染，不仅会加重患者的痛苦、增加住院率，而且可能是导致腹膜透析技术失败甚至患者病死的重要原因［12］。医护人员通过对患者不断地进行强化培训，从而使患者及家属了解及掌握腹透规范的操作流程，可减少腹膜炎的发生，保证了居家腹透的顺利进行。

［1］陈瑜，曹芳，詹晓芳.改变健康教育模式对腹膜透析患者影响的探讨［J］.齐齐哈尔医学院医学报，2011，32（6）：991.

［2］Bender FH，Bernardini J，Piraino B.Prevention of infectious complications in peritoneal dialysis：best demonstrated practices［J］.Kidney Int Suppl，2006，（103）：S44-S54.

［3］王青.腹膜透析相关性腹膜炎的原因及对策［J］.中国现代医生，2007，45（7）：13-14.

［4］蒋松云，龚智峰，唐盛，等.居家腹膜透析患者随访中存在问题及干预措施［J］.现代中西医结合杂志，2011，20（11）：1398-1399.

［5］陈香美.腹膜透析标准操作规程［M］.北京：人民军医出版社，2010：81.

［6］芦丽霞，乔捷，赵慧萍.居家腹膜透析操作者规范洗手现状及原因分析［J］.中华血液净化，2011，10（5）：283-285.

［7］何文梅，张丽娟，陈宇.慢性肾功能衰竭患者居家腹膜透析防范腹膜炎的护理［J］.当代护士（学术版），2013，（8）：99-100.

［8］Kripalani S，Jackson AT，Schnipper JL，et al.Promoting effective transitions of care at hospital discharge：a review of key issues for hospitalists［J］.J Hosp Med，2007，2（5）：314-323.

［9］许莹.以国际指南为基础的腹膜透析患者培训［J］.中国护理管理，2013，（8）：13-15.

［10］胡丽琼，廖敏，关锦美，等.影响腹透病人培训效果的原因分析及对策［J］.实用医技杂志，2008，15（18）：2395-2396.

［11］高鸿雁，白静，辛淑梅.浅谈腹膜透析护士的重要性［J］.中外健康文摘，2011，8（39）：385.

［12］胡艳宁，刘晓芳，龙秀红.社区护理评价指标体系的构建研究［J］.护士进修杂志，2010，25（7）：586-588.

R473.5

A

1009 8399（2015）05 0036 04

2014 07-31

姜 丽（1972 ），女，主管护师，大专，主要从事护理临床工作。

黄 梅（1974 ），女，主管护师，本科，主要从事护理管理工作。

复旦大学附属金山医院院级课题（编号：2013-30）。