刘铜华教授治疗桥本氏甲状腺炎的临床经验*

2015-12-09刘铜华

云南中医中药杂志 2015年9期

关键词：桥本甲状腺炎情志

邓莉，刘铜华，孙文

(1.陕西中医学院，陕西咸阳 712000；2.北京中医药大学，北京 100029)

刘铜华教授治疗桥本氏甲状腺炎的临床经验*

邓莉1，刘铜华2△，孙文2

(1.陕西中医学院，陕西咸阳 712000；2.北京中医药大学，北京 100029)

目前国内外对桥本氏甲状腺炎治疗尚缺乏统一认识，导师刘铜华教授认为其致病原因多样，关键在于情志内伤，总属本虚标实，致病因素责之气滞、痰凝、血瘀，后期气阴两虚。治疗中应重在理气解郁，调畅情志；软坚散结；同时注意顾护阴液，存正气。临床诊断与治疗过程中，以中西医相结合的方式扩大诊疗范围，有助于对病情的监控，及时调整用药。

桥本氏甲状腺炎；刘铜华；临床经验

桥本甲状腺炎(Hashimoto thyroiditis，HT)又称为慢性淋巴细胞性甲状腺炎(CLT)，是一种常见的自身免疫性甲状腺疾病。本病多见于中年女性，起病隐匿，病程较长。主要表现为甲状腺弥漫性肿大，质地坚韧，多无明显症状，疼痛少见。实验室检查可见甲状腺过氧化酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TGAb)水平明显升高，早期多伴甲状腺功能正常或亢进，后期表现为甲状腺功能减退。传统中医没有与本病相对应的病名，但临床多将其归属于“瘿病”的范畴。导师刘铜华教授系国家“新世纪百千万人才工程”国家级人选，获政府特殊津贴，北京中医药大学校长助理、研究生院常务副院长，中医养生研究所所长，在长期临床和科研工作中对该病有着丰富的经验。本文就刘教授治疗桥本氏甲状腺炎的一些学术思想和用药经验进行简要论述。

1 临床现状

目前西医认为本病的发病可能与过量碘摄入、病毒感染、基因多态性、表达异常蛋白等因素有关[1]。该病的发病率呈现逐年上升的趋势，国内对其确切发病率尚缺乏报道，据不完全统计，该病在全球每年的发病率为0.3%-1.5%，患病率为2%[2]。西医多以甲状腺素替代治疗、免疫调节、外科手术为主，联合补硒、131I等治疗方式，但副作用大，并发症发生率高[3]。中医药多途径多靶点的特点在治疗中有显著优势，各个医家从传统辨证论治出发，对该病认识各有不同，组方用药各具特点，取得了一定疗效，但缺乏统一的评价体系，难以对其有效性进行精确评价，缺少说服力。

2 病因病机

本病最早见于《诸病源候论》中，“诸山水黑土中，山泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患”，“瘿者由忧恚气结所生”指出本病的发生主要与水土、饮食和内伤情志相关。《外科正宗·瘿瘤论》曰：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”。指出气滞、痰凝、血瘀是本病发展的基本病机，三者交互为病。《圣济总录·瘿瘤门》提到：“妇人多有之，缘患有甚于男子也”。妇女的经、孕、产、乳等生理特点均与肝经气血密切相关，加之情志、饮食、环境等诱因，常引起气郁痰结、气滞血瘀及肝郁化火等病理变化，故女性易患本病，体质因素是形成本病的内在原因。

导师在对祖国传统医学研究的基础上认为该病病因复杂，责之情志失调、饮食偏嗜、体质因素，而情志内伤是该病发生的主要原因。忧思愤懑，肝气疏泄失司，气机郁结，脾胃升降受累，津液失于输布，凝结为痰，气郁痰阻，血行不畅，气、痰、瘀三者互相搏结，交阻于颈部两侧，形成瘿瘤。日久化火，耗伤阴液，正气亏虚。本病总属本虚标实，而痰结瘀阻贯穿本病始终，早期以实证为主，以气、火、痰、瘀为主要病理因素，尤以气郁为先；后期虚实错杂。桥本氏甲状腺炎与肝、脾密切相关，因此在临床应用中应着重注意二脏功能的调理。

3 治疗特点

3.1 理气解郁，调畅情志本病初期多见烦躁易怒，或精神抑郁，烦热，颈前肿胀，手指震颤，心悸，口苦咽干，头晕目眩，渴欲冷饮，大便秘结，女子月经不调，兼或见多食易饥，渴喜冷饮，胸闷胁痛，攻窜两肋，双乳胀痛，恶热汗出，舌质暗红，舌苔黄，脉弦或弦数。表现为甲状腺功能亢进，属气郁热结伤阴之证。刘老师经长期临床观察发现教师、律师、财会等工作压力大，平素急躁易怒或忧思焦虑的中年女性易患此病。“肝主疏泄”“性喜条达”与情绪致病密切相关。大怒伤肝，忧思伤脾，肝脏失疏，脏气易郁，脾脏运化失职，津液不运，壅滞成痰。气滞痰结，郁而化热。而女性独特的生理特点致使其肝血暗耗，冲任亏虚，阴精不足，津液失养。素体阴虚，又兼情志失调，气郁化火，津烁痰凝，伤阴耗气。《读医随笔》曰：“医者善于调肝，乃善治百病”。治疗时应注重疏肝理气，调理脾胃功能，保持情志舒畅。多采用柴胡、郁金、枳壳之品，以疏肝解郁。气郁化火者多用黄芩、黄连等以凉血解毒。

3.2 软坚散结，贯穿始终本病病程比较长，在疾病进展中以甲状腺肿大，或甲状腺多发结节为突出表现，甲状腺自身抗体滴度明显升高，持续时间长，甲状腺功能多成阶段性变化。痰凝血瘀既是该病病理产物，又可作为致病因素加剧病情进展，贯穿于整个病程中。即使在疾病后期气阴两虚，亦不可过度补益，应扶正消瘿。针对该病发病机理刘老师常用行气活血之川芎，郁金；伴结节或甲状腺中、重度肿大者多选用三棱、莪术等破血行气之品；火热者多采用玄参以清热凉血，且其具有较好的抗炎、保肝作用[4]；三七、水蛭、丹参等合用不仅有较好的散结消肿、活血化瘀之功，还有较好的抗炎、保肝、免疫调节作用[5-7]；知母、牡蛎、牛蒡子等既可以软坚散结，又兼具抗炎、调节免疫功能之效[8-10]，针对本病分子生物学发病机理，做到有的放矢。

3.3 注意顾护阴液，存正气无论是初期气郁痰瘀，化火伤阴，还是后期痰瘀日久，耗气伤阴，都可伤及阴液，加深津液代谢失调程度，加重痰浊阻滞，损耗正气，在治疗中要注意顾护阴液，益气养阴。临床用药可于诸辛散药中，加用益气生津、酸甘养阴之品，以防辛散太过，攻伐伤阴，又可扶助正气，以利驱邪。

4 典型病历

张某某，女，56 岁，2014 年 7 月 17 日就诊。发现甲状腺肿大2年，加重5个月。症见胸闷，口干，咳嗽，咽部不适，易感冒，大便干，纳眠可，平素急躁易怒，舌暗苔黄腻，脉细。查体：甲状腺Ⅱ度肿大；甲状腺功能五项：TSH 5.41 mIU/L；抗体三项检查：A-TG 194.30 IU/mL，TPO 150.90 IU/mL；甲状腺彩超示：甲状腺弥漫性病变，伴结节形成。西医诊断：桥本甲状腺炎，甲状腺结节；中医诊断：瘿病。证属肺卫气虚，痰浊瘀阻证。治以益卫固表，解郁化痰散结。给予：柴胡10 g，郁金20 g，夏枯草30 g，乌梅15 g，三棱10 g，莪术10 g，牛蒡子15 g，决明子20 g，黄芪30 g，白术10 g，防风10 g，丹参30 g，川芎10 g，五味子10 g。水煎服，日1剂。服药2周后，症状明显改善，服药4周后复查TSH 5.41mIU/L，TPO 100.2 IU/mL，A-TG 176 IU/mL，甲状腺肿大逐渐减小。

按：患者平素急躁易怒，气机升降异常，可见胸闷，气机阻滞，痰瘀阻结于颈部两侧，可见咽部不适。舌暗苔黄腻，脉细日久化热，可见口干，大便干。又兼肺卫气虚，易感冒，故应固表实卫。以柴胡、郁金疏肝解郁，夏枯草散结消瘀，牛蒡子以利咽消肿，三棱、莪术、丹参、川芎以行气活血化瘀，合用玉屏风散益卫实表，且加用乌梅、五味子益气生津，散中有收。

5 小结

疾病初期临床表现多不明显，多以体检B超显示甲状腺弥漫性肿大就诊。甲状腺功能多正常，或伴甲亢，TPOAb、TGAb 水平明显升高。这时，很难将其归为某一证型，通过西医诊查手段可以有效确诊病情，扩大了中医药的诊疗范围。且在治疗过程中借助现代诊疗技术，早发现，早治疗，定期随访监测病人病情进展，合理用药。西医在疾病发展初期缺乏有效治疗手段，刘老师在临床辨证用药时尤其注重将传统中医理论与现代药理学相结合，在各阶段灵活应用理气解郁、清热养阴、化痰散结、活血化瘀、益气养阴等方法，本病以自身免疫为致病的根本原因，临床结合传统中医理论采用有明显抗炎和免疫抑制作用优势的中药为主，在临床取得较好疗效。

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国家国际科技合作专项项目中药干预自身免疫性甲状腺炎活性筛选技术与组方优化研究(NO：2015DFA30910)< class="content">作者简介：邓莉(1987-)，女，陕西中医学院在读硕士，内分泌代谢疾病方向，E-mail：407664630@qq.cm。

邓莉(1987-)，女，陕西中医学院在读硕士，内分泌代谢疾病方向，E-mail：407664630@qq.cm。