栗锦迁教授治疗糖尿病性心脏病经验

徐金珠，苏 明，栗锦迁

(天津市中医药研究院附属医院，天津 300120)



栗锦迁教授治疗糖尿病性心脏病经验

徐金珠，苏 明，栗锦迁

(天津市中医药研究院附属医院，天津 300120)

随着经济的发展、人口的老龄化、生活方式的改变，糖尿病的发病率在我国呈逐年上升趋势，慢性高血糖与多器官的长期损伤、功能不良以及衰竭均有关，尤其是眼、肾脏、神经、心脏及血管，给患者的身心健康带来极大危害。糖尿病性心脏病是糖尿病患者常见的靶器官损害。栗锦迁教授在长期医疗实践中，对糖尿病性心脏病的治疗有着丰富经验，本文就栗师治疗糖尿病性心脏病的经验做一总结，分别从病机、辨证、治则方药进行归纳，以期为今后的临床观察做出更好的奠基工作。

栗锦迁；糖尿病性心脏病；名老中医；经验总结

糖尿病是胰岛素分泌的绝对和相对不足以及外周组织对胰岛素敏感性下降，而引起糖、脂肪、蛋白质、水、电解质等一系列代谢紊乱的临床综合征，其以高血糖为主要标志。病程日久，可造成大小血管、神经的损害。导致心脑血管、肾脏、眼、糖尿病足病等多种并发症。糖尿病性心脏病是糖尿病患者常见的靶器官损害，有较高的死亡率[1]，且经济负担沉重[2]。其具有症状不典型、病变弥散、治疗难度大、易猝死等临床特点。糖尿病性心脏病与非糖尿病患者冠心病在病理机制上有着明显的不同，其不仅存在冠状动脉等大血管病变，还有微血管病变所致的心肌变性及心脏自主神经病变，临床表现为心绞痛、无痛心梗、静息状态下心率增快、体位性低血压、渐进性心功能不全及猝死，西医目前对本病的治疗主要有药物治疗和血运重建治疗[3]。该病中医学属消渴、胸痹、真心痛、心悸等范畴。栗锦迁教授在长期医疗实践中，对糖尿病性心脏病的治疗有着丰富经验，笔者有幸师从栗师。现就栗师治疗糖尿病性心脏病经验总结如下，与诸位同道分享。

1 病机

栗师认为该病为消渴之变证，其发病与肝、脾、肾密切相关。病机上总属本虚标实之证，因虚致实，虚实夹杂。本虚表现为气阴两虚，以阴虚为主；标实表现为痰浊、血瘀，二者既是病理产物，也是致病因素。心气虚、心阴虚、瘀血痰浊阻滞心脉是糖尿病性心脏病共同的病机。

1.1 栗师认为脾虚是糖尿病心脏病的发病基础 脾胃为后天之本，气血生化之源，是维持其他脏腑功能正常的基础。《内经》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，”《素问经脉别论》：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋；食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于腑，腑精神明，留于四脏”。又云：“中焦之所出，亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化而精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此”。脾胃居于中焦，运化水谷和水湿，化生精微而布散周身，以濡养脏腑、经络、四肢百骸，所谓执中央以运四旁。脾胃健运，气血充足，后天之精不断充养先天之精，先天、后天之本强固，则心血充足，肝气畅达，肺得宣肃，肾可封藏，五脏的功能才能正常。

糖尿病的发生主要责之于脾，其属中医“消渴”范畴。消渴之名，首见于《素问·奇病论》曰：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，其气上溢转为消渴”。《景岳全书》亦云“消渴者，其为病之肇端，皆膏粱肥甘之气”。栗师认为：中土脾胃中满、郁热是消渴的主要病因，同时强调心脾之间有着密切的关系，认为二者之间有四个方面的联系：(1)经脉关系：《灵枢经脉》：“脾足太阴之脉……，其支者，复从胃，别上膈，注心中”。《素问·平人气象论》：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也”。心与脾以支脉、大络等经气相通，相互影响。(2)五行关系：脾胃属土，心属火，二者为母子关系，若子病及母或母病及子，均可因脾胃失调而波及心脏。(3)气血关系：脾生化气血，心主血脉，脾胃损伤则血液不足，血脉枯涸，心无所养，而致心病。(4)心居胸中位居上焦，肾居下焦，水火相交，心肾相济有赖于脾胃气机升降有序。

脾虚是产生痰浊、瘀血的重要原因。脾虚不能为胃行其津液，则聚湿生痰；《医学正传》：“津液稠黏，血之为浊”。精微不化而生膏浊，膏浊痰湿聚而为患。脾虚气血生化乏源，水谷精微不能变化而赤以生血，气虚不能统血、摂血则瘀血内生，瘀血贯穿消渴病的全过程。痰瘀相互搏结，痹阻心之脉络，心之气血运行不畅。故脾之运化升降功能失常导致糖尿病心脏病发生的基础。

1.2 注重肝脾协调 栗师认为，糖尿病心脏病治疗中一定要注重肝的作用，《灵枢五变篇》“其心刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流，款皮充肌，血脉不行转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”。肝气郁结，日久化热，使血脉不畅，同样是消渴产生及瘀血形成的原因。瘀血痹阻心之脉络则导致糖尿病性心脏病，同时肝木辱土，进一步加重脾的虚损。

1.3 注重调节肾之阴阳平衡 栗师认为肾在糖尿病心脏病发病中起重要作用，《外台秘要》：“消渴者，原其发动此则肾虚所致，每发即小便至甜。”肾不藏精，精微外泄，则致消渴。心与肾有着密切的关系，心为君火，肾为元阳，肾火不足，不能上济心火，则心阳不振，鼓动无力，导致气不帅血或寒凝心脉，致心脉痹阻，甚则心肾阳虚，而见水泛四周，周身水肿。

2 辨证

2.1 辨形体 栗师认为肥胖者应分虚实。实者多为脾热、胃实，多饮、多食、多尿较明显；虚者当以脾虚为主，常见动则汗出，乏力。消瘦者则常多有肝热，常有易怒、口苦等证

2.2 辨证型 栗师将该病分为五型：(1)心脾阴虚型(2)阴虚火旺型(3)痰瘀交阻型(4)寒凝血瘀型(5)肾阳虚衰型

3 治则方药

3.1 心脾阴虚型 治以益气健脾、化瘀通脉 方以补中益气汤合山药，枳壳，丹参，五味子，山楂加减。补中益气汤健脾益气，山药滋养脾阴，柴胡伍枳壳取四逆散之意以疏肝，使气机畅达，脾气升降有序，丹参活血化瘀，山楂消食以解食郁，防食滞中焦，五味子收敛心气。

3.2 阴虚火旺型 治以滋阴降火、活血养心 方以知柏地黄汤合生脉饮加减，知柏地黄汤滋阴降火，生脉饮补心之气阴，酌加赤芍，丹参，红花等活血之品以活血化瘀通脉。

3.3 痰瘀交阻型 治以燥湿化痰、活血止痛 方以温胆汤合失笑散加减，温胆汤健脾化痰，失笑散理气活血止痛，二者相合，使痰浊得祛，瘀血得化。

3.4 寒凝血瘀型 治以通阳宣痹、化瘀止痛 方以瓜蒌薤白桂枝汤加减。薤白、桂枝性温而辛散，瓜蒌化痰，枳壳理气止痛。

3.5 肾阳虚衰型 治以温阳利水 方以真武汤加减。附子大辛大热，温补心肾阳，通行十二经，干姜温中以助脾阳，茯苓、白术健脾利水。对于四末不温、周身水肿者多有良效。

栗师强调：对一方一法不可拘泥，当依据辨证随证加减。治法上强调益气养阴、活血、化痰。用药方略上注重7个方面：(1)强调补气，栗师认为黄芪是补气健脾之要药，使用的指征是：体倦乏力、汗出、水肿。临证中常重用黄芪治疗气虚诸证，对于气阴两虚者伍以党参、麦冬、五味子；(2)注重滋养脾阴、肾阴，养阴药常用生地、玄参、麦冬、石斛、山药；(3)强调酸敛药的使用，常用山萸肉、五味子、乌梅以敛阴生津，肾阴亏虚时多用山萸肉，肝阴不足时多用乌梅，心阴虚损时多用五味子；(4)寒凉药的使用，分为使用黄连、黄柏、苦参、知母等苦寒之品和生地、生石膏等甘寒之品。认为消渴总为阴虚燥热，故宜用之以清热燥湿。除非疾病晚期，心肾阳虚之际，一般不使用温热药；(5)活血化瘀药的应用，活血化瘀药依其作用强弱不同，有和血行血、活血化瘀、破血逐瘀之分，正确使用活血化瘀药是十分重要的。和血类药物指有养血、活血作用者，如当归、丹参、赤芍、丹皮、鸡血藤等。活血类药物指有活血、通瘀作用者，如川芎、红花、郁金、三七、大黄、益母草、元胡、乳香、没药等。祛瘀类药指有破血消瘀攻坚作用者，如三棱、莪术、水蛭、虻虫、桃仁、全虫等。临证时要根据病情使用，对于津血不足，血脉失养而致血行不利者宜予和血活血药，对于以瘀血证为主者宜予活血化瘀之品；对于瘀血较重者可用破血药，但中病即止，不可常服；(6)化痰药的应用，应根据病位的不同选用不同的药物，如痰浊中阻则多用半夏、白术、茯苓、，痰阻胸中则多选瓜蒌、薤白之辈；(7)疏肝理气，使用疏肝理气药调理气机，一是有助于脾胃的功能，二是改善患者的情绪，有效的减轻因情志不畅、抑郁等对心脏的影响。

4 典型病例

李某某，女，56岁，2014年12月4日首诊。刻诊见：口干渴，多尿，乏力，心悸，时有胸痛、胸闷，左肩背沉重、疼痛，胸胁胀满，口苦，喜叹息，潮热汗出，纳少，寐差，大便不畅，舌红边有齿痕苔薄黄，脉细滑。查：空腹血糖8.1mmol/L，ECG示：HR64次/分，V4-V6导联ST-T低平。既往：2型糖尿病史6年。诊断：中医诊断：1.消渴；2.胸痹。证侯诊断：气虚血瘀 痰热互结。西医诊断；1.Ⅱ型糖尿病；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病。处方：生黄芪30 g，当归10 g，党参10 g，炒白术15 g，炒枳壳12 g，茯苓20 g，清半夏15 g，柴胡10 g，白芍12 g，瓜蒌15 g，黄连10 g，生石膏20 g，酸枣仁25 g，川芎15 g，丹参30 g，生甘草10 g，7剂，水煎服，日1剂。

2014-12-11 二诊。刻下：口干渴，多尿，乏力减轻，心悸，胸痛、胸闷，胸胁胀满，口苦，喜叹息明显好转，无左肩背沉重、疼痛，仍潮热汗出，纳食略增加，睡眠明显改善，舌红边有齿痕苔薄白，脉细滑。处方：生黄芪30 g，当归10 g，党参10 g，炒白术15 g，炒枳壳12 g，茯苓20 g，清半夏15 g，柴胡19 g，白芍12 g，瓜蒌15 g，黄连10 g，生石膏20 g，浮小麦30 g，川芎15 g，丹参30 g，生甘草10 g，7剂，水煎服，日1剂。

2014-12-18 三诊。刻下：无明显口干渴，多尿，自觉周身清爽，心悸，胸痛、胸闷，无胸胁胀满，口不苦，喜叹息明显好转，无左肩背沉重、疼痛，潮热汗出减轻，纳好寐佳，舌淡红边有齿痕，苔薄白，脉细滑。处方：继服原方7剂巩固疗效。

按语：患者2型糖尿病史6年，出现心悸，胸痛、胸闷，心电图示心肌缺血。依据证候、舌脉此患可辨为气阴两伤、痰瘀互结证。方以补中益气汤合小陷胸汤、四逆散加减。补中益气汤健脾补气；小陷胸汤清热化痰；四逆散疏肝解郁，酌加酸枣仁，其与川芎、甘草相伍，取酸枣仁汤之意以安神，黄连苦寒，苦能燥湿，寒可清热，石膏甘寒，清阳明经热，白芍味酸，伍石膏、甘草取酸甘化阴之意，丹参、川芎活血化瘀，全方共奏益气活血、清热化痰之功，临床取得良效。

[1]方焕松.糖尿病心脏病的中医药治疗近况[J].中国中医药现代远程教育，2010，8(1)：167-168.

[2]卢飞舟.预防糖尿病性心脏病的策略分析[J].实用糖尿病杂志，2015，11(1)：63-64.

[3]马长生.糖尿病性心脏病变及其临床对策[J].实用糖尿病杂志，2013，9(6)：3.

徐金珠(1984.3-)，女，汉族，天津，硕士研究生，医师，从事中医糖尿病临床及科研工作。E-mail：nswyydza2008@163.com

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