掌握多种差异性合理使用皮肤外用药

申国庆

中国医学科学院皮肤病医院，南京 210042

掌握多种差异性合理使用皮肤外用药

申国庆

中国医学科学院皮肤病医院，南京 210042

依据皮肤病分个体、分部位、分病程的治疗特性及皮肤外用药物与剂型的相关特点，浅述皮肤病外用药治疗选择的差异因素，归纳外用药使用的一般原则，提高用药的治疗效果。

外用药；皮肤病；差异因素

外用药是治疗皮肤病的主要方法之一，临床依照皮肤组织结构特点和皮损、病程表现的差异，选择合适的外用药物和剂型，直接涂用于皮肤病变部位进行治疗。然而临床大多数患者对如何正确使用外用药知识还相对缺乏，尤其随着皮肤医学研究的发展，多机理、多靶点、多种外用药的联合治疗越来越多地使患者自行涂药的难度增大，需要药师相应地进行指导。现结合外用药相关剂型的作用特点，浅述皮肤病外用药治疗选择的差异因素，归纳外用药使用的一般原则，以规范地使用皮肤外用药，提高治疗的效果。

1 皮肤用药部位的差异性

不同部位皮肤的特质对指导用药很重要。皮肤是人体的最大组织器官，其体表面积很大，但又不是一样的厚薄。不同部位皮肤的肤质与厚薄是不一样的：腋下、阴囊等皱褶处的皮肤最薄；掌跖足后的皮肤最厚；年龄不同、性别不同，皮肤含水量不同，肤质形色也不同。人体皮肤和皮肤疾病的这些差异性，需要个体化的治疗。对发生在不同部位皮炎来说，在腋下、阴囊部位，使用药物应是作用缓和、没有刺激性的剂型；在皮层略厚的背部或四肢，需要增加药物渗透性强的剂型；剂型使用不当，可能会造成皮肤薄的部位很快见效，又可能出现因刺激发生新的炎症反应；而皮肤厚的部位药物难以渗透，达不到疗效。人体肤质的差异性是药物与剂型选择的依据之一。

2 皮肤病程表现的差异性

皮肤病随着炎症期皮损的变化，分为急性期、亚急性期和慢性期。如常见的湿疹，其急性期皮肤感染出现大量渗液，对外用治疗而言，首要选择抗感染和收敛的药物，多为液体制剂，进行皮损创面湿敷，吸除渗液，渗液减少后用油剂或乳剂，这类柔和的剂型对创面没有刺激性，覆盖在创面上可减少外界刺激和污染，缓解炎症；到较少渗出或无渗出的亚急性期，利用乳膏或凝胶剂吸收少量渗液，使创面干燥；当创面结痂、皮层增厚、炎症趋降的慢性期，选用油性软膏，促进皮痂软化，加速炎症消退。病程表现的差异性，要求不断调整外用药的剂型，完成一个递进、规范的治疗过程。

3 皮肤用药浓度的差异性

皮肤外用药的一个应用特点是药物不同的浓度有不同的药理作用[1]。如维A酸及其衍生物一类新的皮肤用药，对皮肤具有多种双向的调节作用，产生多种治疗效应：可使正常上皮细胞的有丝分裂周期缩短，组织增殖；又对过度增殖的上皮组织抑制其增殖，使其正常化，适合于银屑病的治疗；抑制胶原酶的活性，使胶原纤维降解减少，刺激老化皮肤中真皮细胞合成胶原纤维，用以防止皮肤老化；活化酪氨酸酶的活性，尤其是在UV照射的情况下，加速黑色素的合成，可抑制黑色素小体由黑色素细胞中向角质形成细胞移入，从而减少表皮中的色素[2]。如此多的作用与浓度有一定的相关性。0.025%维A酸用于改善皱纹、防止皮肤老化；0.05%和0.1%维甲酸用于痤疮和银屑病的治疗。再如，1%～3%水杨酸具有促成角质软化作用，可使皮肤角质层恢复正常，用于脂溢性皮炎的治疗；5%～10%水杨酸具有角质溶解作用、水合作用，致角质层松懈、脱屑，用于皲裂的治疗；20%水杨酸具有腐蚀作用；低于0.3%水杨酸对革兰阳性和革兰阴性细菌有抑菌作用；浓度≥0.1%水杨酸还有光保护作用。

以药物浓度差异性满足皮肤不同部位的治疗。他克莫司软膏治疗特异性皮炎，其低浓度的0.03%用于脸部等皮肤柔嫩部位，高浓度的0.1%用于皮肤较厚部位；治疗疥疮的硫磺软膏10%用于成人，5%用于儿童；治疗痤疮的过氧化苯酰凝胶，有5%、10%两种，分别用于痤疮中、重度的治疗。外用药咨询中要注重药物浓度与疗效及副作用的关系。

4 联合用药目的的差异性

同一皮肤疾病联合用药很多，但目的则各不相同。①用于不同部位，剂型使用不同。②用于不同病程的，有的是初期治疗用药，有的则是后期治疗用药。③根据药物性质，分白天、晚上使用的。如治疗痤疮的维A酸类易光敏化，应晚上涂用，而过氧苯甲酰凝胶可在晨起洗漱后使用。④先洗后涂的外用药，如酮康唑洗剂、硫化硒洗剂，既抗菌又祛脂，然后再涂搽同类别的膏剂或酊剂等，这种用法须清洗干净皮肤后再涂药，防止药物之间发生反应。⑤增加药物剂型的互补作用，提高药物促透作用。如酒精制剂与乳膏联合使用，先用酒精制剂使角质间隙松懈，有助乳膏药物渗入，且乳膏基质又可缓解酒精制剂的刺激性。⑥根据多靶点治疗进行联合用药。有的可能是同一类别药物，联合用药要比单一用药效果好，如抗真菌外用药复方萘替芬酮康唑乳膏；若没有复方外用药，则需要患者自行将两种药混在一起用，切记两种药混合要时间应大于30 s以致均匀，否则达不到期望的治疗效果；液体药与药膏合用，先涂液体，待皮肤干燥后再涂药膏。联合用药要实施个体化指导，正确合理使用。

5 用药疗程的差异性

不同的皮肤病其病灶部位有的在浅皮层，有的在真皮层。常见的银屑病皮损波及到真皮层，治疗需要药物能有效地渗入到真皮发挥作用。对瘙痒性皮肤病，则要求药物透入神经纤维末梢发挥作用。抗真菌药在瘙痒症状消失后需要继续用药1周左右；而细菌感染多在表层，使用抗细菌外用药治疗，则症状消失后即可停药；激素类药要根据疾病类型决定用药时间，但严重皮损最长也不能超过3周。美国FDA规定，外用超强激素一日2次，最长不能超过2周。含酒精的外用制剂不宜连续长期使用，症状缓解后可改用其他剂型，如乳膏类作后续治疗。

6 皮质激素效力的差异性

皮质类固醇又俗称激素，外用激素能降低毛细血管通透性，减轻炎症的水肿渗出，促使炎症消退，抑制体内的抗原抗体反应，具有很好的抗过敏、抗炎、抗增生等作用。激素这种独特的疗效也引发了一些患者的滥用，一有皮肤红斑和瘙痒，即用激素药膏，不分强效与弱效，信手拈来，却不知滥用激素的后果。

要告知患者激素一般使用的原则，使其了解激素品种的强弱、使用时间及副作用。曾有人用氢化可的松做透皮吸收实验，发现阴囊处的吸收率为42%，前额8%，头皮3.7%，后背1.7%，手心0.83%，脚底0.14%[3]。如采用激素药膏包封治疗可用于神经性皮炎、疥疮结节等皮肤病，安全剂量是10 g·d-1，不包封是20 g·d-1，超过这个剂量可出现自身机能抑制的全身影响；超强激素氯倍他索如超过5 g·d-1包封，不包封是10 g·d-1，即可发生机能抑制现象。激素强弱与使用部位存在吸收的很大差异，故临床基本规定了哪里能用强效激素、哪里不能用的选择原则。医生会根据皮肤外用的特殊性，合理选择低、中、高激素药，并结合病期的变化进行调整使用，既获得理想疗效又避免不良反应的发生。

7 外用剂型物理特性的差异性

外用剂型不仅起着药物载体作用，还有很强的物理特性，对炎症皮肤起到散热、消炎、收敛、保护、软化等多种功能，剂型不同其辅助治疗的作用不同，选对剂型可协助药物控制皮损，缩短病程。

一般水溶液的混悬剂，低浓度酒精的洗剂和乳膏都具有一定的散热消炎作用，可用于没有渗溢的皮肤早期的红肿、丘疹、瘙痒，通过降低炎症皮肤的热度减轻搔痒，起到缓解炎症的作用。以水为溶媒的混悬剂型，物理的散热降温作用很好，对不能用其他药物治疗的孕妇皮肤炎症，是一个很好的缓解用药。散剂、油剂及油性软膏在炎症早期是禁用的，它们会阻止皮肤水分的蒸发，增加局部的温度，反而使炎症加重。

油性溶液剂、混悬剂及油性糊膏，用于皮肤炎症的亚急性期，能吸收少量渗液达到消炎收敛作用。较高酒精浓度的搽剂和酊剂有很好的渗透性，适用于皮屑较厚的瘙痒、神经性皮炎、脂溢性皮肤病、真菌感染的皮癣等皮肤病。油性软膏具有滋润皮肤、软化皮层功能，能松懈过度的角质化层，有助药物渗透至深层，多用于皮损的慢性炎症期。外用剂型的特点与正确使用对临床疗效起着促进作用，不可忽视。

8 小 结

皮肤外用药看似简单，但比起直接口服用药相对复杂。取多少量，如何正确涂药、涂药的时机，如何避免用药过敏，如何减轻皮肤刺激反应，如何保证反复使用的药剂的质量等，内中技巧大有讲究，药师都应给予患者正确的指导，以提高患者使用皮肤外用药的依从性和有效性。

[1] 申国庆.医院皮肤外用制剂的临床优势与未来走向浅析[J].药学与临床研究，2011，19（1）：10-2.

[2] 靳培英.皮肤病药物治疗学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2009：583.

[3] 梁秉文.经皮给药制剂 [M].北京：中国医药科技出版社，1992：105.

Brief Review on Differentiating Factors for Topical Drug Selections in Skin Disease Treatment

SHEN Guo-qing
Hospital of Dermatology,Chinese Academy of Medical Sciences,Nanjing 210042

Treatment of skin diseases is personalized.Treatment options also depend on location and course ofdiseases,aswellascharacteristicsand dosage formsoftopicaldrugs.Based on these observations,this review discusses on differentiating factors for topical drug selections in skin disease treatment,which helps to understand general principles of topical drug usages,and to improve drug treatment outcomes.

Topical drugs;Skin disease;Differentiating factors

R969.3；R986

A

1673-7806（2015）06-626-03

申国庆，女，主任药师E-mail:shenguoqing@medmail.com.cn

2015-06-01

2015-07-05