美国药师参与住院抗凝管理的服务模式

林 鑫，徐瑞娟，葛卫红*中国药科大学药学院，南京 0009；南京大学医学院附属鼓楼医院药学部，南京 0008

美国药师参与住院抗凝管理的服务模式

林 鑫1，徐瑞娟2，葛卫红2*
1中国药科大学药学院，南京 210009；2南京大学医学院附属鼓楼医院药学部，南京 210008

在医疗保健机构的推动下，美国药师参与的住院抗凝管理服务得到快速发展，形成了系统化的服务体系，取得了很好的效果。该体系促进了药师职业发展和多学科团队建设。其优秀经验和模式值得我国药师学习和借鉴。本文从人员组成、信息系统整合、服务实施流程、服务效果评估、团队成员教育和资格认证等五部分，综述美国药师参与住院抗凝管理服务系统的模式，值得同行参考。

药师；抗凝管理；临床药学

本文综述美国药师参与住院抗凝管理服务的模式，旨在为我国建立药师参与的住院抗凝管理服务体系提供借鉴。

1 美国住院抗凝管理服务背景

在美国，抗凝药属于高危药物，其发生严重用药错误的风险高[1-2]，且此类药物代谢的个体差异、伴发疾病和药物相互作用等因素显著影响抗凝效果和出血并发症风险[3]。因此，美国国立医院认证组织和患者安全组织高度重视使用抗凝药带来的相关风险。

美国门诊抗凝管理服务开展了近50年，然而直到2008年为促进抗凝药安全有效使用，美国医院认证联合委员会（the Joint Commission）发布了国家患者安全目标 [national patient safety goal（NPSG）03.05.01][4]，使住院抗凝管理服务（anticoagulation management services）得以迅速发展。为响应NPSG这一倡导，许多医院开始实施住院抗凝管理服务，否则将会面临医院资格认证方面或者经济上的惩罚。

虽然NPSG标准中没有明确药学部作为实施住院抗凝管理服务的责任主体地位，但多项研究表明，美国药师参与住院抗凝管理服务能够改善患者预后，显著降低抗凝相关死亡率，缩短住院时间，减少出血并发症，减少输血需求和降低治疗总成本[5-8]。

2 抗凝服务模式

美国药师参与的住院抗凝管理服务模式是一个系统化的体系，概括来说，该体系包括人员组成、信息系统整合、服务实施流程、服务效果评估、团队成员教育和资格认证五个部分。

2.1 人员组成

美国住院抗凝管理服务系统由多学科团队合作保障其有效实施。团队成员除药师外，还包括医生、护士、质量安全控制人员、实验室人员、营养师、信息技术人员等。团队领导者通常是医生，每位成员都需要明确其职责和日常的抗凝管理服务内容。

加州大学圣地亚哥医疗中心形成了一个由药师参与的多学科团队，由药师、住院医生、重症监护医生、电子处方系统（CPOE）专家、护士等组成。药师在团队中的职责是医嘱审核、抗凝效果监测、抗凝药物剂量调整、潜在药物相互作用的临床预警和患者教育等[9]。

2.2 信息系统整合

美国住院抗凝管理服务系统包含一个识别和追踪患者抗凝治疗的可靠手段，并且和医疗保健系统内的所有患者的监护资源无缝整合，以便团队成员有效沟通以及提供优化监护。常见的手段包括电子处方系统、条码扫描、可编程的输液泵、剂量范围校验软件和预警系统[10]。

密歇根州的博蒙特医院药学部实施了一项药师利用计算机辅助调整肝素剂量的抗凝管理服务项目。药师收集患者的年龄、性别、体重、吸烟史和活化部分凝血活酶时间（APTT）基线值数据后，利用计算机软件构建药代动力学模型，根据公式计算肝素的血药浓度，从而进行剂量预测和调整，使达到治疗范围内APTT的时间更快，治疗范围内APTT的维持时间更长[11]。

2.3 服务实施流程

2.3.1 血栓风险评估及预警 准确识别具有血栓风险的患者并及时预警是实施住院抗凝管理服务的前提。药师通过分析患者的血栓风险因素，使用风险评估模型计算患者的风险得分，判断患者的风险等级，从而对抗凝管理服务团队发出预警。

新墨西哥大学医院为预防住院患者深静脉血栓形成，开发了药师预警系统。药师通过病史及实验室检查结果确定患者罹患静脉血栓栓塞症（VTE）的风险得分，对具有VTE风险的患者，药师会将其VTE风险告知责任医生并确保医生开具预防VTE的相关医嘱[12]。

2.3.2 个体化抗凝防治方案的制定及实施 除了血栓风险评估和预警外，药师还参与个体化抗凝防治标准的制定、修订和完善，这些标准依据抗栓指南、共识、临床试验等证据制定，包括与抗凝药相关、疾病相关的防治标准。

抗凝药相关的防治标准包括抗凝药 （华法林、肝素、低分子肝素、直接凝血酶抑制剂、凝血因子Xa抑制剂）的剂量协议和路线图、特殊人群（肥胖者、儿童、妊娠妇女，肾衰竭、血液透析患者）的剂量管理、药物过量逆转的治疗方案、抗凝药使用时间管理和各种指标（国际标准化比值、APTT等）的监测管理等[10]。新墨西哥大学医院药师联合住院抗凝管理服务团队的成员制定了肝素和直接凝血酶抑制剂的协议。协议明确了抗凝药的目标范围、监测指标异常时的滴定给药方案和实验室检测的频率等[13]。

疾病相关的防治标准包括不同抗凝适应症的防治方案和不良反应的防治管理等。加州大学圣地亚哥医疗中心药师参与的多学科团队，通过全面的文献整合，制定和发展出一系列抗凝协议，修订后汇编成以适应症为基础的医嘱集 （indication-based order sets），该医嘱集为医生开具适宜的抗凝处方提供参考[9]。

抗凝防治实践标准是整个住院抗凝管理服务团队的行动指南，每位成员必须严格依照实践标准进行抗凝管理。药师负责医嘱审核，根据适应症选择相应的标准，确保根据患者体重、肾肝功能状况调整抗凝药初始剂量。在医嘱执行过程中，负责监测患者的症状和体征，结合实验室检查指标进行抗凝药剂量调整，并向患者及家属宣传教育，确保患者及时达到抗凝治疗水平。药师也会直接向医生建议或推荐内部网络中的华法林、肝素和静脉血栓管理工具等，加强对协议标准的遵守。

2.3.3 住院患者的服务转换 住院抗凝管理服务团队负责对满足出院条件的患者进行抗凝管理服务转换，药师在患者抗凝管理的连续性服务中至关重要。转换类型包括由住院抗凝管理服务转换为居家自我抗凝管理、药师参与的抗凝门诊管理和由初级保健人员提供的抗凝管理。

大量研究表明，住院患者抗凝管理转换为药师参与的抗凝门诊管理，可节省医疗支出，减少可预防的用药失误，降低患者住院时间和再入院率，提高患者依从性，改善抗凝治疗效果。杰克逊纪念医院药学部实施了一项全面的抗凝服务管理程序。医生通过McKesson InterQual誖标准判断患者符合门诊治疗的条件后，便咨询药师请求抗凝管理服务；药师会见患者并提供咨询，咨询内容包括药物剂量、用药技巧、临床效益、可能发生的不良反应及处理、依从的重要性和随访安排等；药师对出院1、3、6个月后的患者进行随访，并将所有随访信息和电话沟通内容登记在患者的医疗记录本中[14]。

2.3.4 患者及家属教育 住院抗凝管理服务系统中主要由药师负责确保患者及其看护者在出院前接受适当的抗凝教育，以提高用药依从性。教育方式包括面对面口头教育和提供抗凝教育材料（书籍、视频）。教育内容涉及抗凝原因、抗凝治疗方案、不良反应及应对措施、漏服药物的处理方法、定期监测和随访要求、饮食和生活方式教育、抗凝咨询电话等。提供的教育则登记在患者的医疗记录本中[10]。

2.4 服务效果评估

住院抗凝管理服务效果评估是药师参与的住院抗凝管理服务系统的最终环节，常见的评价指标包括：监测指标达到治疗范围内的时间、出血和血栓栓塞事件的发生率、住院时间、死亡率、治疗费用、服务转换比例、患者依从性、患者满意度等。

2.4.1 治疗效果和住院总费用 哈珀医院和底特律医院通过实施一项前瞻性队列研究，比较药师管理的抗凝服务组与常规监护组的临床治疗终点和经济终点的差异，以评估药师管理的抗凝服务效果。以肝素起始治疗到APTT达到治疗范围内的时间作为主要的治疗终点；住院到出院的治疗总费用作为经济终点。结果显示，两组的治疗终点无显著性差异，药师服务组的住院总费用显著低于常规监护组（分别是$1594和＄2014，P=0.04），且药师服务组开始华法林治疗时间更早（P=0.05），患者住院时间更短（5天和7天，P=0.05）[15]。

2.4.2 服务转换和安全性 亨利福特医院通过实施一项安全性的随机试验，以评估药师管理的住院患者抗凝服务对服务转换和华法林使用安全性的效果。试验组为药师管理的住院患者的抗凝服务，由3名全职药师和2名兼职药师组成，负责全院的抗凝管理；对照组是初级保健团队。结果显示，试验组的服务转换明显改善，73%的患者接受了服务转换（P＜0.001）；在某些情况复杂的患者中，监护的安全性和有效性得到提高[8]。

2.4.3 患者满意度 亨利福特医院对药师管理的住院患者抗凝服务前后的满意度进行了调查。调查项目包括信息量、信息种类、答案质量、满意程度以及是否与药师交谈等5项。调查结果显示，较药师抗凝服务实施前，患者对住院期间药师服务整体满意度显著提高；其中，信息量增加37.2%，信息种类增加35.2%，答案质量提高29.5%，满意度提高10.6%（所有对比，P＜0.001）[16]。

2.5 团队成员教育和资格认证

随着新型抗凝药物相继批准上市，抗凝药物相关信息和血栓防治指南的不断更新，抗凝管理团队中的所有成员须定期参与教育培训和相应的能力评估。抗凝管理的国家认证由美国抗凝服务人员国家认证委员会（National Certification Board for Anticoagulation Providers）提供[17]。

约翰霍普金斯医院的住院抗凝服务委员会向所有药学人员提供广泛的培训。先是案例回顾学习，分为三个部分：①内科临床药学专家负责回顾案例中华法林的起始用法、药物相互作用和过量逆转；②重症监护室和外科的临床药学专家负责围术期衔接治疗、肝素诱发的血小板减少、直接凝血酶抑制剂和华法林过量逆转的案件回顾；③注重肿瘤患者的抗凝治疗，包括营养教育、疾病相关的教育和抗凝药与化疗药物之间的相互作用。完成案例学习的药师，可参加额外的培训课程和更高级的培训计划，最后进行抗凝知识评估考试。完成了案例学习和监督培训，且评估考试合格的药师才有资格独立监测使用华法林的患者；没有完成培训计划的药师只能在临床药学专家的监督下提供抗凝服务[18]。

3 对我国的启示

在我国，由于专科临床药师人员经验不足，抗凝药物的管理及随访仍主要由医生和护士负责，这样往往导致药物治疗不够完善[19]，且国内只有几家大型医院相继开设了抗凝门诊[20-21]，远不能满足患者的需求，也不利于住院患者的抗凝服务转换。尽管国内一些医院的临床药师已经开始参与患者抗凝管理服务，但涉及的科室有限[22-23]，覆盖全院的抗凝管理服务模式尚未普及。

我们可以在此基础上借鉴美国药师参与住院抗凝管理服务的优秀经验。诸如：①建立抗凝治疗管理团队，加强药师与其他学科专家的交流与合作，多学科协作面向全院开展抗凝管理服务。②加强信息系统的整合，将抗凝治疗实践方案链接到电子处方系统，方便药师对抗凝防治方案的审核及调整。此外，还可开发方便各学科成员及时沟通患者的信息与抗凝进展的系统软件，以便形成科学统一的抗凝管理服务体系。③建议在各级医院设立药师管理的抗凝门诊，有效实施住院患者的服务转换，促进资源合理配置，以减少患者的住院时间和医疗费用，同时解决住院床位紧缺的问题。④加强药师的抗凝专项培训和资格认证。定期对药师进行培训教育，及时知晓更新抗凝药物及抗凝治疗方案等相关信息。目前我国还没有建立药师的抗凝专项资格认证制度，应尽早规范药师的抗凝专项准入制度，有利于扩大我国抗凝专业药师队伍，严格规范抗凝服务管理。

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Introduce of the Pharmacist-participated Inpatient Anticoagulation Management Services in America

LIN Xin1,XU Rui-juan2,GE Wei-hong2*
1College of Pharmaceutical Sciences,China Pharmaceutical University,Nanjing 210008;2Pharmacy Department of Nanjing Drum Tower Hospital,the Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School,Nanjing 210009

UndertheimpetusofseveralAmerican healthcare institutions,pharmacist-participated inpatient anticoagulation management services have been rapidly developed,which has provided a systematic method of care that shows a great deal of promise.It promotes the professional development of pharmacists and the building of a multidisciplinary team.This model provides Chinese pharmacists a framework to improve their own system of care.This article reviews the five major aspects of the American model of pharmacist-participated inpatient anticoagulation management service in order to provide references for Chinese colleagues.The five major aspects are the multidisciplinary group,integration of information system, implementation process,effect evaluation,and member education and qualification certification.

Pharmacist;Anticoagulation management;Clinical pharmacy

R95

A

1673-7806（2015）06-611-04

林鑫，女，硕士生 E-mail:409213270@qq.com

*通讯作者葛卫红，女，主任药师 E-mail:6221230@sina.com

2015-05-22

2015-06-30