锁定钢板联合中药内服加熏洗治疗股骨远端骨折临床观察

谢 丹，林振恩，张 森，郑 竑

（厦门大学附属福州第二医院，福建 福州 350007）

股骨远端骨折大多是高能量损伤所致，常波及关节面及出现粉碎性骨折，同时软组织损伤程度较重，造成骨折后期关节僵硬等常见的并发症。在治疗中如何减少医源性再次损伤，要求我们在治疗的初期能够引起足够的重视，因为这与骨折的预后密切相关。我院自2012年5月至2013年12月期间对股骨远端骨折予锁定钢板微创进行治疗，术后联合中药内服加熏洗，取得了良好的疗效，现报道如下。

1 临床资料

本组患者70例，均为我院住院病人，其中男49例，女 21例；年龄 16～75岁，平均（41.3±5.9）岁；致伤原因：车祸伤34例，高处坠落伤14例，重物压伤8例，摔伤14例；AO分型：A型44例，B型15例，C型11例。排除开放性骨折病例。所有患者入院后常规X线正侧位片、三维CT重建及MRI检查，于伤后7～10 d手术。依入院顺序奇偶数随机分为治疗组 （锁定钢板联合中药内服加熏洗组）和对照组（锁定钢板组），手术为同组医生实施，2组在性别、年龄、骨折分型方面显示无统计学差异，具有可比性（P＞0.05）。 见表 1。

表1 2组一般资料比较（±s）

表1 2组一般资料比较（±s）

n 性别骨折分型组别治疗组对照组男 女353519171618年龄／岁43.5±4.741.7±3.4 A型2222 B型78 C型65

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 手术方法 连续硬膜外麻醉或全麻下，患者仰卧位，股骨远端前外侧或外侧微创小切口3～4 cm。如果骨折累及关节面，首先复位髁间骨折，可用2枚克氏针从内外侧髁分别钻入，用手把持克氏针使骨折复位，再交替将克氏针打入对侧，起临时固定作用，然后复位髁上骨折，手法牵引间接复位或断端外侧小切口，克氏针撬拨复位同时钻入临时固定，骨折稳定后，锁定钢板从股骨外侧骨膜与肌肉的隧道中插入至股骨上段，采用长钢板、少螺钉策略，锁定钢板远端髁部经钻孔、测深、拧入至少4枚锁钉，近端合理分布固定4枚以上螺钉，从瞄准装置皮肤小切口直接切皮、钻孔、拧入锁定螺钉。手术中应保持膝关节面的解剖复位。对合并腘窝部的腘动、静脉及胫神经、腓总神经或者髌骨骨折者，可予同时探查及手术。术中用C型臂X线透视检查复位固定情况。若股骨远端骨折需充分显露关节面，可选择前外侧切口，从股直肌和股外侧肌间隙切开，如果股骨远端骨折属于简单骨折，可选择外侧切口，避开股直肌，减少术后粘连。

2.1.2 术后处理 术后即行股四头肌主动收缩及舒张训练，48～72 h拔除引流管后开始CPM机锻炼，从 30°～40°开始，每天增加 10°，到 90°为止，训练2周，伤口拆线。

2.1.3 中药内服 遵循骨折3期辨证原则，早期治法为活血祛瘀，止痛接骨。方药：新伤续断汤加减。处方：当归 12 g， 虫 6 g，乳香 3 g，没药 3 g，泽兰6 g，延胡索 6 g，苏木 10 g，续断 10，桑枝 12 g，桃仁6 g，骨碎补12 g。水煎，每日1剂，分2次服。

2.1.4 中药熏洗 从术后第3天开始，用关节扭挫伤洗剂熏洗膝关节周围。本方剂为我院制剂，由鸡血藤 20 g，透骨草 15 g，苏木 15 g，泽兰 10 g，红花10 g，续断 15 g，艾叶 15 g，当归 6 g，川芎 20 g，骨碎补30 g，海桐皮30 g等组成，500 mL加等量开水煮沸后，盛于桶中，将患膝置于桶上熏蒸（用毛巾覆盖防止热力散失），待温度适宜时将药液反复搽洗患肢，注意药液勿直接接触切口以避免伤口感染。每日熏洗2次，每次20 min，10 d为1个疗程，连续治疗2个疗程。

2.2 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行处理，所得数据用（±s）表示。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 治疗结果

3.1 疗效判定标准 按Rasmussen膝关节功能评分标准［1］，根据膝关节疼痛、行走能力、伸膝、关节活动度及关节稳定性5个方面对膝关节功能进行评估，见表2。骨折愈合的标准为正侧位X线片均可见骨痂桥接骨折端，完全负重时无痛；6个月内愈合定为正常，6～9个月为延迟愈合，超过9个月为骨折不愈合。

表2 Rasmussen膝关节功能评分表

3.2 结果 随访10～15个月，平均（12.2±3.1）个月。术后第3天、2个月、3个月、6个月、9个月、12个月进行临床及放射学评估，观察骨折愈合时间。膝关节功能优良率以术后6个月结果进行计算。治疗组于术后13周骨折全部愈合；对照组2例延迟至术后7个月愈合，8个月仍有1例骨折未愈合，经再次手术植入自体髂骨后骨折愈合。见表3。

表3 2组疗效和并发症比较（±s）

表3 2组疗效和并发症比较（±s）

注：与对照组比较，1） P＜0.05。

组别治疗组对照组n 3535骨折愈合率／%10097.14骨折愈合时间／周11.7±2.51）15.4±1.44膝关节功能优良率／%97.141）85.71感染率／%01）5.71

4 讨 论

4.1 微创治疗股骨远端骨折的难点及对策 股骨远端骨折常是不稳定性和粉碎性的骨折，常出现骨折畸形愈合、骨不连、关节僵硬、感染等并发症。要求我们术中尽可能减少软组织剥离及保留骨折块血供。微创是符合这一要求的最佳体现。锁定钢板作为微创治疗骨折的一种方式，它的优点是能够利用自身设计中的钉与相互锁定，经皮小切口置入，不必显露骨折断端，通过瞄准器打入螺钉能明显减少手术创伤、保护骨折血运［2］。但锁定钢板在股骨远端骨折治疗中时常遇到的困难是：① 微创切口小，则复位难。在本组病例的治疗中我们的解决办法是对于骨折远端的关节面要相对多显露一些，取股骨远端前外侧，力求骨折碎块解剖复位，而髁上部分则尽量用牵引等间接复位以及克氏针撬拨的方法进行对线良好的处理，关节面骨折线如果较规整，也可在C型臂的导引下以双克氏针从内外侧髁钻入，用手把持复位而不用显露关节面。②微创固定究竟需要使用多少枚螺钉及如何分布。对于这一疑问，有学者指出“长钢板、少螺钉”的螺钉布局在微创治疗中的意义，即理想的钢板跨越率（板长／骨折区长度）简单骨折应＞8～10倍，粉碎性骨折应＞2～3倍，螺钉的密度应≤0.4～0.5，对于骨质疏松患者钢板螺钉最好使用双皮质固定［3］。根据锁定钢板的有限元研究结果［4］，螺钉布局应该为可遵循以下方案：① 钢板最近端1、2孔需固定，可增加钢板的抗拔出力；② 骨折端的近端 （即骨折端上方）2孔，根据骨折稳定性判断是否固定接近骨折端的1个螺孔，其上的另1个螺孔必须固定；③ 中间的孔可不固定；④ 建议各孔均使用双皮质螺钉固定，以提高骨折的稳定性；⑤ 骨折端远端 （即骨折端下方）第1孔的固定，对骨折稳定有利；⑥ 骨折置入短螺钉对钢板防折断有利。本组患者治疗中依据此原则能兼顾保护断端血运、分散应力，有利骨折愈合又保证骨折的稳定性。

4.2 中药内服加熏洗对于疗效的影响及机理 祖国医学认为人体受外力损伤后，累及气血经脉，气血运行不畅。正如《正体类要》指出：“肢体损于外，则气血伤于内”。治疗骨折必须从整体观念出发，才能取得满意疗效。笔者在骨折的治疗上应遵循“内外兼治”的原则，早期使用新伤续断汤，新伤续断汤为著名中医石筱山先生代表方之一，石氏中医对于骨折早、中期的病机认识多以气血立论，根据气血兼顾、以气为主、以血为先的治疗原则，以活血祛除瘀阻为先，所谓“瘀血不祛则新血不生，筋脉难利，折骨难合”［5］，从而辨证为血瘀气滞、筋脉阻塞，治当活血化瘀，续断生新。该方以当归、 虫、桃仁、泽兰、苏木、丹参、没药等活血化瘀，消肿止痛；另一方面用乳香、延胡索等血中之气药，活血祛瘀，理气止痛而助血行；更用骨碎补、川断、桑枝等散瘀血，利关节，续伤断，共奏活血祛瘀、消肿止痛、接骨续筋之功。现代药理研究证实［6］，新伤续断汤能加速骨折愈合。其机制在于其能够改善局部血液循环，促进血肿的吸收、机化，加速各型胶原的合成，改善胶原的结构排列。

中药熏洗是中医传统的外治手段之一，早在《仙授理伤续断秘方》中就有了记载，中医古籍中称之为“淋浴”、“淋洗”等。熏洗法是用药物煮水后熏洗膝关节的方法，以其“内病外治，由表透里，舒筋通络，发汗而不伤营卫”的特点在中医外治法中占有重要的位置。其作用机制是通过蒸气的渗透作用使药物直接作用于病变组织，发挥药物及物理温热作用而共同起效的。采用温经通络、活血止痛类中药对患者损伤部位进行雾化治疗，中药有效成分在热力蒸气的作用下经皮肤腠理进入到筋骨关节部位，可以起到温通关节、缓解粘连的作用。此种治疗方法具有通经活络、调理肌腠、疏通气血止痛的作用，非常适合因关节损伤后出现的强硬拘挛、功能障碍、麻木疼痛等症。中医认为，骨折的治疗应该动静结合，筋骨并重。通过中药的内服外治，全身的气血筋骨得到调理，奠定了关节活动良好的基础，动静结合才能得以实施。故治疗组的骨折愈合时间较短，膝关节功能及并发症的情况明显优于对照组。

关节扭挫伤洗剂是本院自制方剂，方中海桐皮、骨碎补、鸡血藤活血通络止痛；透骨草、红花、苏木、泽兰活血化瘀，利水消肿；续断、艾叶滋补肝肾，温经散寒；当归补血活血，而且利用熏洗之热力助药力发挥，共奏活血化瘀通络、行气消肿止痛之功。本观察结果显示，关节扭挫伤洗剂能减轻术后关节疼痛，防止关节僵硬。现代医学研究［7］认为，活血化瘀类中药具有扩张血管，改善血液循环，抑制或降低血管通透性而减少渗血，促进炎症吸收的作用。本方通过局部熏洗，使药物经皮肤吸收直接作用于病变局部。与cpm治疗仪配合，相辅相成，共同促进膝关节周围瘀血的吸收及软组织的修复。

综上所述，锁定钢板微创联合中药内服外熏法治疗股骨远端骨折不仅减少创伤，避免了不必要的显露，保留骨折端血液供应，缩短手术时间，同时更为术后减少感染、早期功能锻炼、骨折愈合和康复提供保证；中药内服外治有利于软组织肿胀的减轻，保护骨的血运，为骨折早期愈合创造了条件，也有利于早期膝关节功能锻炼及关节功能恢复，两者相辅相成、相得益彰。

［1］RASMUSSEN P S.Tibial condylar fractures.Impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment［J］.J Bone Joint Surg Am，1973，55（7）：1331-1350.

［2］瓦格纳.内固定支架——理念及LCP、LISS的临床应用［M］.济南：山东科学技术出版社，2010.

［3］GAUTIER E，SOMMER C.Guidelines for the clinical application of the LCP［J］.Injury，2003，34 （Suppl 2）：63-76.

［4］林振恩，谢丹，张森.股骨远端骨折锁定钢板螺钉布局的有限元分析［J］.中国组织工程研究，2014，18（22）：3517-3522.

［5］石印玉.石筱山石幼山治伤经验及验方选［M］.上海：上海中医药大学出版社，1993.

［6］顾坚毅，汤荣光，罗建中，等.新伤续断汤对骨折愈合中胶原影响的实验研究［J］. 中国中医骨伤科杂志，2001，9（4）：28-31.

［7］陈奇.中药药理研究方法学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2006：490-622.