中西医结合治疗原发性肾病综合征疗效观察

赵爱萍 ，郑 健 ，林满遍

（1.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004；2.福建省中西医结合肾病重点实验室，福建 福州 350004；3.福建中医药大学，福建 福州 350122；4.福州市中医院，福建 福州 350003）

原发性肾病综合征临床可出现水肿、低白蛋白血症、大量蛋白尿及高脂血症。目前主要的治疗药物是糖皮质激素及其他的免疫抑制剂，但糖皮质激素长期大剂量使用，会有明显毒副作用，远期疗效不确切。如何增强疗效并减少西药的毒副作用，是本病的治疗重点也是难点。本文以整体观念为指导，采取中医辨证结合西药治疗方案，可降低激素的毒副作用，提高疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例入选标准

1.1.1 诊断标准

1.1.1.1 西医诊断标准 参照《肾脏病学》［1］拟定的标准：① 大量蛋白尿（＞3.5 g／24 h）；② 低蛋白血症（白蛋白＜30 g／L）；③ 水肿；④ 高脂血症。 其中①、②为必备，同时必须排除继发性因素，如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾病、遗传性肾炎、淀粉样变性、恶性肿瘤等。

1.1.1.2 中医证候诊断标准 参照中华中医药学会肾病分会制定的 《原发性肾病综合征的诊断、辨证分型及疗效评定》［2］，将肾病综合征分为气（阳）虚证、阴虚证、气阴两虚证、风湿证、湿热证及血瘀证。

1.1.2 纳入标准 ① 符合肾病综合征西医诊断标准；② 符合肾病综合征中医证候诊断标准；③ 年龄16～65岁。

1.1.3 排除标准 ① 继发性肾病综合征，包括系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎、糖尿病肾病、遗传性肾炎、肾淀粉样变性以及感染、肿瘤、药物等引起的继发性肾病综合征；② 血清肌酐（Scr）≥176 μmol／L，诊断为慢性肾衰竭患者。

1.2 一般资料 本研究所入选病例为2010年至2013年福州市中医院和福建中医药大学附属人民医院门诊及住院患者100例，按随机数字表法分为辨证组48例和常规组52例。辨证组中男26例，女22 例；年龄 2～63 岁，平均（41.7±5.3）岁；病程 1～12个月，平均（7.64±3.7）个月。常规组中男28例，女 24 例；年龄 20～61 岁，平均（39.7±9.6）岁；病程1～12个月，平均（7.28±2.8）个月。 2组在年龄、性别、病程上比较无显著差异，具有可比性（P＞0.05）。

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 常规组 ① 休息、饮食治疗：若患者有高血压或水肿，均应严格限水限盐，低脂优质低蛋白饮食。② 对症治疗：有水肿患者，选用氢氯噻嗪或呋塞米联合螺内酯治疗，具体用量视患者浮肿程度而定。③ 抗血小板聚集、改善循环药物：如双嘧达莫，每天3次，每次25～50 mg，餐后口服。④ 免疫调节治疗：以激素为主，泼尼松常规起始剂量1 mg／（kg·d），口服时间视患者具体情况而定。⑤预防消化道出血：主要予以质子泵抑制剂。如奥美拉唑，每天2次，每次20 mg，餐前口服。⑥ 常规补钙，预防骨质疏松：主要予以钙尔奇D，每天1次，每次1粒，餐后口服。8周为1个疗程。

2.1.2 辨证组 在常规组治疗基础上，根据中医辨证加用中药汤剂治疗，每日1剂，分早晚各1次服用。处方参考中华中医药学会肾病分会制定的《原发性肾病综合征的诊断、辨证分型及疗效评定》［2］。气虚证可选四君子汤、肾气丸。阳虚证可选实脾饮、真武汤加减，方药：白术12 g，茯苓 9 g，生姜6 g，大腹皮 10 g，白芍 9 g，炮附子 3 g，木香（后入）6 g，厚朴9 g，党参 15 g，甘草3 g，桂枝6 g。阴虚证选用六味地黄丸，方药：熟地 12 g，茯苓 12 g，山药 15 g，山茱萸15 g，丹皮10 g，泽泻9 g。气阴两虚证可选六味地黄丸合玉屏风散，方药：熟地12 g，茯苓12 g，山药 15 g，山茱萸 15 g，丹皮 10 g，泽泻 9 g，防风 9 g，白术9 g，黄芪20 g。风湿证可选越婢加术汤加减，方药：麻黄 9 g，白术 12 g，泽泻 9 g，茯苓 9 g，生石膏9 g，生姜皮6 g。湿热证选用疏凿饮子、四妙丸加减，方药：苍术 9 g，黄柏 9 g，牛膝 15 g，薏苡仁12 g，泽泻 9 g，茯苓皮 6 g，大腹皮 9 g，生姜 6 g，羌活9 g。血瘀证可选桃红四物汤，方药：桃仁9 g，红花 9 g，当归 12 g，赤芍 9 g，川芎 12 g，熟地 12 g。 8周为1个疗程。

2.2 检测项目 记录患者治疗前后尿蛋白定量、血浆白蛋白、血肌酐、总胆固醇、甘油三酯水平；记录激素的毒副作用。

2.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，所得数据用（±s）表示。计数资料采用 χ2检验，计量资料符合正态性分布者采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 治疗结果

3.1 疗效判定标准 参考 《中药新药临床研究指导原则（试行）》［3］。① 完全缓解：症状与体征完全消失，尿蛋白及红细胞转阴，尿蛋白定量持续＜0.20 g／d，肾功能恢复或保持正常，血清白蛋白恢复，血总胆固醇、甘油三酯基本正常。② 部分缓解：症状与体征基本消失，尿蛋白及红细胞较治疗前减少≥50%，尿蛋白定量持续＜1.0 g／d，肾功能恢复或保持正常，血清白蛋白、总胆固醇、甘油三酯基本正常。③ 有效：症状、体征明显好转，尿蛋白及红细胞较治疗前减少≥25%，尿蛋白定量持续在1.0～2.0 g／24 h，肾功能、血清白蛋白、总胆固醇、甘油三酯与治疗前比较有改善。④ 无效：未达到上述标准。

3.2 结果

3.2.1 2组治疗前后实验室指标比较 见表1。

表1 2组治疗前后各实验室指标比较（±s）

表1 2组治疗前后各实验室指标比较（±s）

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与常规组比较，2） P＜0.05。

组别辨证组常规组n 4852治疗前治疗后治疗前治疗后24 h尿蛋白定量 ／（g／24 h）7.31±1.051.51±0.411）2）6.98±1.352.34±1.151）血清白蛋白／（g／L）19.58±3.5828.12±5.251）2）20.15±3.2423.84±4.591）血肌酐／（μmol／L）106.54±9.1586.57±6.951）104.68±9.5789.25±7.191）总胆固醇／（mmol／L）9.65±2.065.52±1.631）2）9.37±2.157.33±1.761）甘油三酯／（mmol／L）2.96±0.891.77±0.541）2）3.34±1.082.46±0.351）

3.2.2 2组临床疗效比较 见表2。

表2 2组临床疗效比较（n，%）

3.2.3 2组毒副作用比较 见表3。

表3 2组毒副作用比较（n，%）

4 讨 论

肾病综合征临床主要表现为大量蛋白尿，若长期尿蛋白得不到很好的控制，会进展至终末期肾脏病，给患者家庭及社会带来经济负担。对于该病，糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗是目前主要的治疗方案，而相当一部分病人通过治疗，可使临床症状和实验室指标得到改善，但是其毒副作用多，远期疗效并不确切。故寻找一种治疗手段来提高远期疗效并减少西药毒副作用具有重要的意义。

从中医角度而论，肾病综合征病因概而言之不外湿、瘀、虚三类。湿指湿热或湿浊之邪，是本病最常见的兼证。肾病综合征多兼湿热的原因有：激素和免疫抑制剂的广泛使用；外感湿邪或饮食不节；脾肾亏虚，内生水湿，郁而化热，酿成湿热。湿热或湿浊之邪形成后，耗气伤津，使脾肾亏虚更为显著，病程迁延不愈。虚主要指脾肾亏虚。脾脏亏虚使气血生化乏源，且湿邪内阻故见低蛋白血症、水肿、血尿等症状；肾脏亏虚，肾失封藏，精微物质下注膀胱故见蛋白尿；肾脏亏虚，可见气不化水，水湿泛滥肌肤，也可有水肿；故脾脏和肾脏亏虚是本病出现大量蛋白尿、水肿、低蛋白血症、高血脂症等症状的主要病机。瘀即瘀血，本病致瘀的原因包括：气虚无以推动血行，故见瘀血形成；湿邪内蕴，阻滞气机，气机不畅，郁滞成瘀；激素和免疫抑制剂长期大剂量的使用；久病入络，而致脉络瘀阻，这也就是肾病综合征患者通常出现高凝状态的原因。本研究通过辨证施治，针对肾病综合征所形成的病因病机，将本病分为气（阳）虚证、阴虚证、气阴两虚证、风湿证、湿热证及血瘀证，分别采用益气温阳滋阴、祛风除湿、祛瘀清热等法，施以对证的方药。结果显示：辨证组可明显减少尿蛋白，提高血白蛋白水平。

现代研究［4］认为：糖皮质激素产生不良反应主要是因为外源性糖皮质激素反馈性抑制垂体-肾上腺皮质的功能，从而使得HPA轴系统功能紊乱。激素和滋阴泻火药合用，能增强激素药物对淋巴组织的抑制作用，但避免肾上腺腺体萎缩，对肾上腺有一定保护作用；激素和温补肾阳药同用，能在一定程度上减弱外源性激素抑制淋巴组织及肾上腺的作用［5］。 张文良等［6］认为，中药可以调整细胞和体液免疫和促进抗体形成，起到预防感染的作用。在本研究中，常规组中库欣体态、五心烦热、糖尿病、感染的发生率明显高于辨证组（P＜0.05），提示西医以激素为主的免疫抑制治疗给患者带来多种毒副作用，远期疗效不确切，而激素配合中医辨证治疗本病可适当缓解西药引起的不良反应，提高患者治疗的远期疗效。

［1］王海燕.肾脏病学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：940.

［2］王永钧，鲁盈.原发性肾病综合征的诊断、辨证分型及疗效评定［J］.上海中医药杂志，2006，40（10）：51-52.

［3］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）［S］.北京：中国中医药科技出版社，2002：162.

［4］沈自尹.有关证与神经内分泌免疫网络的研究［J］.中医药学刊，2003，21（1）：10-12.

［5］董竞成，蔡定芳.肾虚与科学［M］.北京：人民卫生出版社，2007：262.

［6］张文良，陈丰，郑京.中西医结合治疗肾病综合征疗效观察［J］.中国中医急症，2007，16（2）：10-11.