系统性红斑狼疮使用激素不同阶段的中医证型调查研究

黄 琳，鲍 玺，温成平

（浙江中医药大学基础医学院，浙江杭州310053）

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是累及多系统、多器官的自身免疫性疾病。狼疮患者的免疫系统会对自身的细胞和组织发起攻击，从而导致了炎症反应和免疫损伤。其发病机制与遗传因素、环境、感染等密切相关。主要免疫学特征是多克隆B淋巴细胞活化、大量自身抗体产生和炎性细胞因子释放增加。

西医治疗系统性红斑狼疮包括非甾体类抗炎药物、抗疟药物、糖皮质激素和免疫抑制剂等。近年来系统性红斑狼疮靶向治疗的研究提供了更多的方法及策略，如B细胞靶向治疗、细胞因子靶向治疗、阻断联合刺激信号、T细胞靶向治疗等［1］。药物的使用在缓解病情、控制临床症状及改善预后等方面起到了重要作用，但长期或大剂量的应用会带来严重的毒副反应，如性腺破坏、感染、骨质疏松、无菌性骨坏死、消化道溃疡、动脉硬化、高血压、高血糖、高血脂等［2］。

中医学中并无系统性红斑狼疮之名，但古籍中有类似症状的描述，如红蝴蝶疮、蝴蝶斑、赤丹、茱萸丹、日晒疮、痹证、周痹等。如《金匮要略》中的论述“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹；阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛”，多被现代中医学者认为是系统性红斑狼疮的表述。

目前，对于SLE的证型临床各家尚未统一，对证型的描述各执己见，包括毒热炽盛、阴血亏虚、瘀热痹阻等［3］。综合各家所述，多以热毒、血瘀等论治为主，治疗上以清热解毒，活血化瘀为法，兼顾脾胃。

中医药结合激素治疗SLE有较大优势，能够减轻激素不同使用阶段的毒副作用，减少不良反应的发生，并加强激素疗效，从而减轻患者病痛。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 选取2013年9月-2014年10月浙江中医药大学附属第一门诊、泰仁堂及浙江中山医院门诊病人160例。

1.1.2 纳入与诊断标准 ①患者符合1997年美国风湿病协会修订的SLE分类标准11条中的4条；②采用中药和/或糖皮质激素治疗；③年龄在14岁～60岁之间；④同意签署进入临床研究知情同意书。中医各证型诊断见标准参考文献［2］。

1.1.3 排除标准 ①合并严重感染而不能耐受本研究治疗方案者；②入组前3个月内使用过环磷酰胺等免疫抑制剂治疗者；③伴有肾脏以外其他重要脏器严重损害者；④怀孕或哺乳期妇女或精神病患者；⑤过敏体质及多种药物过敏史。

1.1.4 激素用量分期标准 参照中华医学会风湿病学分会制定的《系统性红斑狼疮诊治指南》，并根据患者病情用药。泼尼松龙用药方法：首始期：开始为1 mg/（kg·d），持续6～8 w，以后根据实际情况减量；减量阶段：开始每周减上次剂量的10%，至0.5 mg/（kg·d）时改为每2～4 w减上次剂量的10%，至维持量；维持量期：隔日0.4 mg/（kg·d）长期维持，以后缓慢减量。有肝功能损害者改用等效剂量的甲泼尼龙。

1.2 方法

详细采集病史，将激素使用不同阶段的中医证型归类，总结不同阶段中药的用药特点，统计各期主要证型常用中药的用药频次。

2 结果与分析

2.1 证型分布

激素不同使用阶段中医证型归类结果见表1。

表1 激素不同使用阶段中医证型归类 ［例（%）］

系统性红斑狼疮本身存在不同证型，而激素的使用则对各证型存在不同程度的影响。由表1可见，激素各使用阶段的证型分布主要为：首始期，热毒炽盛型38.9%，瘀毒阻滞型25.0%，阴虚内热型16.7%；减量期，瘀毒阻滞36.0%，阴虚内热26.7%，肝肾亏虚型18.7%；维持量期，肝肾亏虚型38.8%，脾肾阳虚型20.4%，阴虚内热型16.3%。因此，我们认为，系统性红斑狼疮临床证型以阴虚内热、瘀毒阻滞为主，而激素首始量使用后，会加剧患者的内热，因而热毒炽盛的比例较高，而在维持量期和减量期，由于激素的使用，瘀毒留滞体内，并且伤及阴液，因而瘀毒阻滞型和阴虚内热型比例较高，后期甚至出现肝肾亏虚及脾肾阳虚的证型。

2.2 中药使用特点

SLE因激素使用量、使用阶段的不同，及病人自身特点而呈现不同的症候特征。因此，临床中医治疗根据不同病人的症候特点采用不同的思路和措施。在激素首始阶段，由于“纯阳”之激素容易助阳化热，迫血妄行，患者症状上常见烦躁易怒、蝶形红斑明显、口渴、脉数等特点，治疗以清热解毒、兼顾养阴为法，方用解毒祛瘀滋阴方加减治疗，药物选用白花蛇舌草、赤芍、丹皮、知母、石膏等；减量阶段，由于首始期激素使用过后，热盛伤阴，导致体内阴虚内热或气阴两虚，患者在临床上出现口咽干燥、心烦、舌红少苔、脉细数等症，治疗上以滋阴解毒、益气养阴为法，方用生脉散加减治疗，药物选用白花蛇舌草、知母、黄柏、沙参、玉竹等；至维持量期，由于激素长期使用，导致体内阴虚及阳，出现阴阳两虚、肝肾不足的症状，患者往往兼见神疲乏力，少气懒言，畏寒肢冷，脱发，舌淡苔白，脉细弱，方用解毒滋阴祛瘀方合右归丸等加减治疗，药选白花蛇舌草、白术、当归、龟板、熟地、菟丝子等。

2.3 中药使用频次

对糖皮质激素首始期的主要证型（热毒炽盛、阴虚内热和瘀毒阻滞）治疗用药频次分析表明：热毒炽盛证用药共72种，其中用药频次在5次及以上的分别为：白花蛇舌草、赤芍、银花、生地、生甘草各8次，川芎、当归、六月雪、薏苡仁、赤小豆各7次，鳖甲、积雪草、知母各5次；瘀毒阻滞证用药共89种，其中用药频次在5次及以上的分别为：川芎、当归、炙鳖甲、白花蛇舌草各8次，大血藤、乌梢蛇、生甘草各7次，薏苡仁、银花各5次；阴虚内热型治疗用药共82种，其中用药频次在5次以上的分别为：白花蛇舌草、升麻、半边莲、黄柏、积雪草、青蒿、生甘草各11次，薏苡仁、赤小豆、生地、炙鳖甲各7次，佛手、银花、知母各6次。

对糖皮质激素减量期的主要证型（瘀毒阻滞、阴虚内热和肝肾亏虚）治疗用药频次分析表明：瘀毒阻滞证用药共93种，其中用药频次在6次及以上的分别为：川芎、当归、白花蛇舌草各9次，炙鳖甲、大血藤、生甘草各7次，乌梢蛇、薏苡仁、银花各6次；阴虚内热和肝肾亏虚两证共用药123种，其中用药频次在7次以上的分别为：生地20次，薏苡仁、积雪草、青蒿各11次，炙鳖甲、赤芍各9次，麦冬、升麻、佛手、白花蛇舌草、生甘草各8次.

对糖皮质激素维持量期的主要证型（肝肾亏虚和脾肾阳虚）治疗用药频次的分析表明：治疗用药105种，其中用药频次在6次及以上的分别为：生黄芪12次，仙灵脾、山茱萸、菟丝子各9次，赤芍、首乌藤、薏苡仁各7次，佛手、生地、鳖甲、生甘草、青蒿、白花蛇舌草各6次。

3 结 语

综上所述，鉴于激素使用和中医药治疗对系统性红斑狼疮治疗有各自的优缺点，两者结合使用则更具疗效优势，并能减轻患者负担，具有临床价值［4］。在具体结合应用过程中，要根据激素使用的不同剂量和阶段，相应地调整中医治疗策略，辨证治疗。在激素首始阶段，应解毒清热，兼以固护阴液；在激素减量期，应以活血化瘀、养阴解毒为法，在激素维持量期，应以解毒滋阴、补养肝肾为主。中医药和激素的结合对系统性红斑狼疮的治疗起到很好的增效减毒作用，有利于提高疗效，撤减激素使用，及时控制病情并减少病情反复。

［1］谷联清，陈文莉.系统性红斑狼疮靶向治疗进展［J］.武汉大学学报：医学版，2014，35（1）：160-164.

［2］王汉禹，王丽萍，陈建.狼疮肾炎的治疗进展［J］.中国医药指南，2013，11（15）：461-463.

［3］张广中.系统性红斑狼疮中医、中西医治疗概况［J］.中华中医药杂志，2005，20（1）：55-56.

［4］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则［S］.北京：中国医药科技出版社，2002：113.