对一例急性弥漫性腹膜炎病人初始抗感染治疗的分析与评价

苏云霞，丁 楠

（1.第二军医大学长海医院药学部，上海 200433；2.解放军第九八医院药械科，浙江 湖州 313000）

对一例急性弥漫性腹膜炎病人初始抗感染治疗的分析与评价

苏云霞1，2，丁 楠1*

（1.第二军医大学长海医院药学部，上海 200433；2.解放军第九八医院药械科，浙江 湖州 313000）

目的：通过对1例急性弥漫性腹膜炎病人的初始抗感染治疗方案进行分析与评价，探讨临床药师在药物治疗中发挥的作用。方法：对该病人的初始抗感染治疗方案，从抗菌药物的选择、用法用量、用药时机及疗程、药品费用等多角度分析其合理性。结果：不必要的抗菌药物联用、用法用量不适宜、用药疗程过长、选药不经济是抗感染用药常见的问题。结论：临床药师融入临床开展药学服务，及时发现并协助解决用药问题，对于保障病人安全、有效、经济用药有很好的作用。

临床药师；腹膜炎，弥漫性；抗感染药/药物疗法；药学服务

［Pharm Care Res，2015，15（4）：254-256］

弥漫性化脓性腹膜炎是由细菌感染、化学刺激或损伤导致的外科常见严重疾病，主要临床表现为腹痛、腹部压痛、腹肌紧张，以及恶心、呕吐、发热、白细胞升高，严重时可致血压下降和全身中毒性反应，控制不及时会导致多器官功能衰竭而死亡。严重腹膜炎病人不恰当的起始治疗可导致较高的临床治疗失败率，对预后产生不利影响［1］。本文对一例典型的急性弥漫性腹膜炎病人的初始抗感染治疗方案进行分析。由于病人高龄、基础疾病多、病情重，临床药师对其实施药学服务时病情已经恶化，病人最终因脓毒血症治疗无效死亡。临床药师回顾该病人的抗感染治疗方案，认为起始治疗有效，但仍存在抗生素不必要的联用、用法用量不适宜、用药疗程过长、选药不经济等问题，而这些也是抗感染用药常见的问题。作者希望通过对该病例的分析，为腹膜炎病人的初始抗感染治疗提供参考。

1 病史摘要

病人，女，71岁，身高155cm，体重60kg，体重指数25.0kg/m2，既往有冠心病、房颤病史，高血压、糖尿病病史多年，平时常规口服格列美脲分散片4mg，qd，富马酸比索洛尔片5mg，qd。否认食物、药物及其他外源性物质过敏史。2014-08-08于餐后出现中上腹持续性隐痛，伴有纳差、乏力，无恶心、呕吐、发热等症状，当时未予重视，后疼痛程度逐渐加重，呈刀割样。2014-08-11病人病情明显加重，精神萎靡，至当地医院就诊。腹部CT平扫示“游离气腹伴腹水形成，腹膜后少量积液，右侧胸腔积液，脐孔水平脐疝可能伴有皮下游离气体，临近肠系膜浑浊，胆囊略增大，囊内密度增高”。后给予胃肠减压、补液等对症治疗，并转入第二军医大学长海医院急诊科，以“消化道穿孔”收住入院。入院体检：体温36.8℃，呼吸18次/min，心率82次/min，血压100/60mm Hg，白细胞（WBC）5.13×109/L，中性粒细胞（N）0.657。入院诊断：（1）胃穿孔；（2）急性弥漫性腹膜炎；（3）脐疝、切口疝；（4）胆囊坏疽；（5）急性肾功能不全；（6）冠心病、快速房颤；（7）高血压病Ⅲ级；（8）2型糖尿病。急诊行胃穿孔修补术＋腹壁疝修补术＋复杂肠粘连松解＋坏疽胆囊切除术，术后转入重症监护室（ICU）继续治疗。

病人入院时血常规基本正常，清蛋白26g/L（正常值30～50g/L），前清蛋白89mg/L（正常值100～400mg/L）；肌酐174μmol/L（正常值50～110μmol/L），尿素20.7mmol/L（正常值2.5～6.5mmol/L）；B型钠尿肽461pg/ml；动脉血气分析：pH值7.17，PCO254.5mm Hg，PO275.8mm Hg，HCO3-19.4mmol/L，碱剩余（BE）9.52mmol/L，血乳酸10.4mmol/L，提示有严重的呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。

初始抗感染治疗：亚胺培南/西司他汀钠注射液1000mg，q8h＋左奥硝唑0.5g，bid，ivgtt，用药时间为2014-08-12至2014-08-25。术后病人腹腔引流通畅，感染控制有效，临床表现、实验室检查结果等均有好转迹象，并试行脱机训练。然而，2014-08-22病人伤口周围出现红肿，腹腔引流管引流出淡黄色脓性分泌物，将其送微生物培养，示铜绿假单胞菌阳性，药敏结果示对氨苄西林、氨苄西林钠/舒巴坦钠、头孢唑林钠、头孢替坦、头孢曲松钠、复方磺胺甲唑耐药，对哌拉西林钠/他唑巴坦钠、头孢他啶、氨曲南、亚胺培南、阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、环丙沙星敏感。2014-08-23病人出现低热，最高体温37.6℃，之后体温一直控制不佳，最高达38.4℃。2014-08-24给予肠内营养液后病人出现呕吐，考虑胃穿孔修补术后幽门处存在水肿，肠内营养液无法进入肠道，因此改用肠外营养液。但是，另一方面病人血乳酸持续增高，给予肠外营养脂肪乳可能增高血乳酸水平，因此采取哪种方式补充营养液存在矛盾。而且病人心功能差，补液量过大会加重心脏负荷，补液量也成为治疗的矛盾点。同时，病人腹部伤口有绿色渗出液，结合细菌培养报告，考虑病人存在铜绿假单胞菌感染，因此停用亚胺培南/西司他汀钠，换为美洛西林钠/舒巴坦钠3.75g，q8h联合左氧氟沙星0.5g，qd抗感染治疗。由于病人一直无法脱机，而家属当时拒绝切开气管，因此只能拔除气管插管，采用无创呼吸机通气。2014-08-26病人出现胸闷、气急、大汗症状，痰多不易吸出，当日再次给予气管插管，并将痰样和中段尿样送培养。痰培养示热带假丝酵母菌和铜绿假单胞菌（＋＋），中段尿培养示热带假丝酵母菌阳性。2014-08-29病人下腹部疼痛症状较前加重，加用左奥硝唑0.5g，q12h经验性抗厌氧菌治疗。2014-08-30停用美洛西林钠/舒巴坦钠，改为头孢哌酮钠/舒巴坦钠3g，q8h，加用卡泊芬净50mg，qd抗真菌，左氧氟沙星和左奥硝唑剂量同前，但感染仍未得到有效控制。2014-09-03病人因脓毒血症抢救无效，宣布死亡。

2 分析和讨论

2.1 腹腔感染常见致病菌及恰当的起始治疗标准 《抗菌药物临床应用指导原则》指出，腹腔感染常见致病菌通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染，应尽早开始经验性抗感染治疗。经验治疗需选用能覆盖G-杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。虽然近年来腹腔感染真菌感染有明显的增高趋势［2］，但社区获得性腹腔感染病人无需进行经验性抗念珠菌治疗［3］。恰当的起始治疗的标准是能够覆盖腹腔感染最常见的病原菌，即肠杆菌科细菌和厌氧杆菌，必要时还应兼顾非发酵菌（不动杆菌、铜绿假单胞菌），有足够强的杀菌活性，并且掌握恰当的用药时机和给药剂量［4］。

2.2 用药分析

2.2.1 抗菌药物的选择 病人的急性生理与慢性健康评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）≥15，高龄（71岁），有糖尿病、高血压等慢性基础疾病，合并急性肾功能不全，清蛋白和前清蛋白低，同时有急性弥漫性腹膜炎，存在多种危险因素，属高危成人社区获得性感染。根据《2010年成人及儿童复杂性腹腔感染的诊断与处理：美国外科感染学会及美国感染病学会指南》［3］，该病人经验治疗建议使用广谱抗G-菌的药物，单药治疗选择美罗培南、亚胺培南/西司他汀钠、多利培南、哌拉西林钠/他唑巴坦钠，联合治疗则推荐头孢他啶、头孢吡肟、环丙沙星、左氧氟沙星分别联合甲硝唑。亚胺培南/西司他汀钠具有广谱杀菌作用，具有强大的抑制细菌细胞壁合成的能力，可杀灭绝大部分G＋和G-的需氧菌和厌氧菌。临床药师分析，因亚胺培南/西司他汀钠已可覆盖绝大多数的G-需氧菌和厌氧菌，再联合左奥硝唑，厌氧菌抗菌谱重叠。并且使用的药物品种越多，发生药品不良反应（ADRs）的几率越大。碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南、多利培南和厄他培南）及含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂，对厌氧菌有很好的杀菌活性［5］，能覆盖混合感染中绝大部分厌氧菌，而很多临床医师并不了解，所以才会额外联用硝基咪唑类药物抗厌氧菌。由此可见，加强对医师的药品知识教育和宣传很有必要。

2.2.2 用法用量 病人为重度感染，根据药品说明书，肾功能正常病人发生严重或危及生命的感染，亚胺培南/西司他汀钠剂量应为3.0～4.0g/d。该病人血肌酐为174μmol/L，肌酐清除率为24.5ml/min，属急性肾功能不全，按说明书的推荐剂量，亚胺培南/西司他汀钠应减少为500mg，q8h或q6h。对体重＜70kg的病人，给药剂量需进一步按体重调整。由此可见，该病人给药剂量偏大，可能会加重肾脏负担。急性弥漫性腹膜炎病人容易发生休克、肾衰、心衰和呼吸衰竭等并发症，而术后并发症也是死亡的主要原因之一。急性弥漫性腹膜炎病人病情严重，疾病发展变化快，应随时关注其肝、肾功能，及时调整抗菌药物剂量，以免加重肝、肾负担，导致病情恶化。

2.2.3 用药时机和疗程 对严重腹腔感染强调恰当的起始抗感染治疗，需贯彻“全面覆盖，重拳出击，一步到位”的方针。病人入院后即给予广谱覆盖的亚胺培南/西司他汀钠，应该说用药很及时。但从疗程上看，亚胺培南/西司他汀钠经验性抗菌治疗时间过长（2周）。在使用抗菌药物的同时，对感染部位的引流和对手术创口的护理可能更加重要。亚胺培南/西司他汀钠属于超广谱抗生素，长期应用易导致真菌、金黄色葡萄球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、抗万古霉素肠球菌（VRE）、流感杆菌和肠道G-杆菌等的二重感染。糖尿病也是发生二重感染的危险因素之一［6］。该病人合并糖尿病，长期使用亚胺培南/西司他汀钠更易致二重感染，在治疗后期中段尿样和痰液中培养出热带假丝酵母菌，可能与长期使用碳青霉烯类等广谱抗生素有一定关系。

2.2.4 药品费用 病人较长时间（14d）使用左奥硝唑，药师认为甲硝唑仍然是成人及儿童复杂性腹腔感染联合治疗的一线用药，可以使用甲硝唑代替［3］。国内的腹腔感染厌氧菌的分离鉴定和药敏分析报告也显示，甲硝唑可以抑制各类厌氧菌生长［7］。左奥硝唑抗厌氧菌的活性与甲硝唑、奥硝唑及右奥硝唑相仿或略强［8］，但与甲硝唑相比，其治疗费用偏高。查询医院药品信息库，左奥硝唑售价为134.00元/瓶，甲硝唑为3.50元/袋。左奥硝唑注射液按常规用法用量0.5g，bid计算，日均费用为268元，而甲硝唑注射液常规用法用量0.5g，tid，日均费用为10.49元，左奥硝唑的日均费用明显高于甲硝唑。急性腹膜炎病人本身因为禁食、禁饮，需要大量的热量及营养补充，还需静脉输入晶胶体液以维持水电解质和酸碱平衡，再加上广谱抗菌药必不可少，每日药品费用相当高昂，减少用药品种或者调低用药档次，可给病人家属减轻很大的经济负担。

3 小 结

临床药师融入临床，参与用药实践，对保障治疗的安全、有效具有十分重要的意义。初始经验性抗感染治疗是各类感染性疾病治疗重要而关键的一步。药物品种的选择、给药剂量、给药时机、给药途径及疗程都是临床药师需要特别关注的问题。目前，在临床药师人员紧张，药学服务并不能覆盖到每位病人的情况下，临床药师不能对所有用药问题都及时干预，但找到药物治疗中的某些共性问题，为临床医师改进诊疗提供有针对性的建议，可能会对病人的治疗更有帮助。

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Analysis and evaluation of the initial anti-infective treatment of a patient with acute diffuse peritonitis

SU YunXia1，2，DING Nan1*
（1.Department of Pharmacy，Changhai Hospital，Second Military Medical University，Shanghai 200433，China；2.Department of Drug and Equipment，the 98th Hospital of PLA，Zhejiang Huzhou 313000，China）

Objective：To analyze and evaluate the initial anti-infective treatment regimen of a patient with acute diffuse peritonitis，and discuss the role of clinical pharmacists in drug therapy.Methods：Rationality of the initial anti-infective treatment regimen was analyzed from multiple perspectives，the choice of antimicrobials，usage and dosage，time and course of medication，drug cost，etc.Results：Unnecessary combination of antimicrobials，inappropriate usage and dosage，excessive course of treatment，and uneconomical drug choice were common problems in anti-infective drug treatment.Conclusion：Clinical pharmacists’involvement in clinical pharmaceutical care could timely find out and help to solve the problems encountered in clinical medication，which would ultimately ensure patient safety，treatment efficacy and reduction of drug cost.

clinical pharmacists；peritonitis，diffuse；anti-infective agents/drug therapy；pharmaceutical care

R656.41，R978.1 ［

］ A ［

］ 1671-2838（2015）04-0254-03

10.5428/pcar20150405

2015-03-27

］ 2015-07-16

苏云霞（女），主管药师.E-mail：syunx@126.com

丁 楠，E-mail：609123572@qq.com

［

［本文编辑］ 兰 芬