临床药师在急诊重症监护室抗感染治疗中的药学服务

姚慧娟，卜书红，沈艳琳，张 健（上海交通大学医学院附属新华医院药学部，上海 200092）

·论 著·

临床药师在急诊重症监护室抗感染治疗中的药学服务

姚慧娟，卜书红*，沈艳琳，张 健（上海交通大学医学院附属新华医院药学部，上海 200092）

目的：探讨临床药师在急诊重症监护室（ICU）抗感染治疗中发挥的药学服务作用。方法：分析急诊ICU抗感染治疗的典型病例，总结临床药师参与抗感染治疗的药学服务切入点和要点。结果和结论：临床药师运用药学专业知识，在急诊ICU抗感染治疗中开展药学服务，为优化治疗方案提供合理性建议，有利于提高抗感染治疗的安全性和有效性。

临床药师；重症监护室；抗感染药；药学服务

［Pharm Care Res，2015，15（4）：241-244］

急诊重症监护室（intensive care unit，ICU）是感染的高发病区，病人可能存在病情危重、基础疾病多、营养不良、免疫功能低下或脏器功能损害等情况，应用的治疗药物种类较多，同时重症感染病人住院周期长、有创操作多、长期大量使用抗菌药物，容易产生耐药菌［1］。上海交通大学医学院附属新华医院临床药师依据卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》，在急诊ICU对病人的抗感染治疗开展药学服务。本文通过分析急诊ICU抗感染药物治疗的典型病例，总结临床药师开展药学服务的切入点和要点，探讨临床药师在其中发挥的作用。

1 利用药学专业知识提高治疗的有效性

1.2 关注药物的组织分布 病例2，女，92岁，主诉：反复发热伴咳嗽、咳痰2月余，加重3d，体温最高39℃，偶有黄脓痰，以“肺部感染”收治入院。用亚胺培南/西司他汀钠0.5g，q8h和万古霉素0.5g，q12h，ivgtt，联合抗感染治疗7d后，效果欠佳。后经验性改用氟康唑200mg，qd和左氧氟沙星0.5g，qd，ivgtt继续抗感染治疗，用药3d后病人热峰较前下降，肺部症状与胸部CT结果显示病情有所好转，但仍有发热。复查血常规：白细胞（WBC）7.60×109/L，中性粒细胞（N）0.618，C-反应蛋白（CRP）44mg/L；中段尿培养白念珠菌阳性，痰培养见葡萄芽念珠菌、热带念珠菌生长，考虑病人为真菌性肺部感染合并尿路感染。为了加强抗真菌治疗，临床医师停用氟康唑，改用卡泊芬净50mg，qd，ivgtt，换药2d后热峰反而有上升趋势。药师建议停用卡泊芬净，继续予400mg/d的氟康唑，3d后病人体温较前有明显改善，5d后复查血常规示WBC正常，胸部CT较前进一步改善，8d后病情稳定转出急诊ICU。临床药师分析：氟康唑主要经肾脏排泄，在尿中可达较高浓度，为真菌性尿路感染的首选治疗药物。卡泊芬净主要经肝脏代谢，仅有少量代谢产物经尿液排出，原型药物在尿液中的浓度几乎为零，因此尿路感染不宜选用卡泊芬净。病人前期使用氟康唑病情已有改善，可加大药物剂量以获得更好的疗效。抗菌药物由于结构和理化性质不同，决定其组织分布浓度有差异。有些药物可通过血脑屏障，有些药物在尿液、骨组织、前列腺、乳汁或胆汁中浓度较高，因此临床治疗应根据感染部位选择合适的抗菌药物，首选组织分布浓度较高的药物，以达到满意的疗效。

1.3 制剂因素可能会影响药物疗效 病例3，女，69岁，有高血压病史，主诉：发热伴双下肢浮肿20多天，最高体温39℃，伴咳嗽、咳痰，先后予头孢他啶、氨曲南等治疗后，效果欠佳，故转入本院急诊就诊。胸部CT示：两肺下叶炎症，双侧胸腔积液，予莫西沙星0.4g，qd和哌拉西林钠/他唑巴坦钠4.5g，q8h，ivgtt联合抗感染治疗8d，仍有反复发热。痰培养示热带念珠菌生长，药敏结果显示对氟康唑敏感。予上海信谊药厂有限公司生产的氟康唑氯化钠注射剂200mg，qd，ivgtt抗真菌治疗，病人体温一度有所下降，用药3d后体温再次升高。临床药师建议：将上述国产氟康唑氯化钠注射剂改为辉瑞制药有限公司生产的氟康唑注射剂（大扶康），如不可获得，可改为伏立康唑200mg，q12h。因辉瑞制药有限公司生产的氟康唑注射剂断货，临床使用伏立康唑，5d后病人体温逐渐恢复平稳。临床药师分析：病人给予国产的氟康唑注射剂后，体温曾有下降，考虑抗真菌治疗有一定疗效，后出现体温升高。药物的疗效不仅受剂型的影响，还受处方构成和制备工艺等因素的影响。故药师推测病人病情反复可能与国产氟康唑的药效力度较弱有关，改用进口氟康唑或伏立康唑注射液继续抗真菌治疗，病人体温逐渐恢复平稳。

2 关注药品不良反应，提高治疗安全性

病例4，女，62岁，脑梗后因肺部感染入院，体温38.7℃，血常规示WBC 20.7×109/L，N 0.82；双肺呼吸音粗，可及湿啰音。血培养见溶血葡萄球菌，痰培养见多药耐药铜绿假单胞菌，诊断为败血症合并肺部感染。病人已出现呼吸衰竭，呼吸机辅助通气，并伴有肾功能损害，血肌酐为200μmol/L。临床予亚胺培南/西司他汀钠0.5g，q8h和夫西地酸钠0.5g，q8h，ivgtt抗感染治疗。治疗过程中病人出现抽搐症状，肝功能检查示丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶和总胆红素等指标进行性升高。临床医师认为，病人出现抽搐症状，可能是脑梗继发性癫或亚胺培南/西司他汀钠的副作用，拟将抗感染药物改为美罗培南或帕尼培南；肝药酶升高是感染加重的表现，应继续保肝治疗。而临床药师分析：（1）碳青霉烯类药物一般都有中枢兴奋、诱发癫、引起抽筋等药品不良反应（ADRs），病人使用亚胺培南/西司他汀钠期间出现抽搐症状，不宜再用同类药物，建议改用其他类别对铜绿假单胞菌敏感的药物，如含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂；（2）肝药酶和总胆红素进行性升高，而夫西地酸钠主要经肝脏代谢，几乎完全经胆汁排泄，为避免进一步加重肝损害，建议停用该药。病人同时伴有肾功能损害，可使用对肝、肾功能影响较小的利奈唑胺。临床药师做出如下建议：改用含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂，停用夫西地酸钠，改用利奈唑胺600mg，q12h，ivgtt加强抗G＋菌效果。医师采纳了临床药师的建议，之后病人ADRs症状逐渐改善。

抗菌药物使用过程中可能发生ADRs，从而影响病情和疗效。临床药师应密切关注抗菌药物常见的ADRs，为临床治疗提供合理建议。如青霉素类药物易引起静脉炎和过敏反应，利奈唑胺易引起血小板减少，经肝脏代谢的大环内酯类、莫西沙星、甲硝唑等易导致肝功能异常，糖肽类、氨基糖苷类药物易引起肾功能异常，高浓度的β-内酰胺类、喹诺酮类药物易引发癫，万古霉素、氨基糖苷类、呋塞米等药物有明显的耳毒性，莫西沙星、左氧氟沙星、伏立康唑等药物易导致心率失常［3］。如果病人在治疗过程中出现非疾病因素引起的不适症状时，就需要特别关注是否发生ADRs，主要依据是SFDA药物不良反应中心推荐的ADRs关联性评价。当ADRs对病情有明显影响时，需立即减量或停药，必要时对症处理，后续治疗应改用其他药物。

3 参与疑难重症病人的个体化给药

3.1 血液透析时抗菌药物剂量调整 病例5，男，63岁，主诉：腹泻、胸闷4d，高热3d伴呕吐2d，发热时伴寒战，最高体温40.2℃。血常规：WBC 7.7×109/L，N 0.876，CRP＞160mg/L，降钙素原22.7ng/ml。先后予氨曲南、异帕米星、哌拉西林钠/他唑巴坦钠、莫西沙星抗感染治疗，腹泻症状好转，但感染指标和体温下降不明显，同时病人血压下降，氧饱和度低，予气管插管呼吸机辅助通气；肌酐238μmol/L，呈进行性升高，伴有少尿。考虑为脓毒症休克，采用连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）连续静脉-静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）模式治疗，并给予美罗培南0.5g，q6h，左氧氟沙星0.5g，qd，利奈唑胺0.6g，q12h，ivgtt，联合抗感染治疗。临床药师建议调整为美罗培南1.0g，q12h，左氧氟沙星首剂量0.5g，维持剂量0.25g，qd。医师采纳了临床药师的建议，后期病人病情平稳，肌酐逐渐恢复正常。临床药师分析：行CRRT会加快药物的体外清除，有别于生理上正常的肾脏清除，不同药物的清除速率不同，因此CRRT期间许多药物的剂量都需要做调整。CRRT选用大孔径、高通透率的滤过膜，一般来说相对分子质量＜30ku的药物或毒物，只要不与血浆蛋白结合，都能滤过清除。影响血透清除速率的药物特性有：药物的清除途径、表观分布容积、血浆蛋白结合率、相对分子质量、电荷等，因此应根据药物的特性以及不同的透析模式，调整给药剂量［3］。该病人行CRRT治疗期间，予美罗培南、左氧氟沙星和利奈唑胺抗感染。美罗培南主要经肾脏排泄，血液透析可清除部分药物，CVVH模式下推荐剂量为1.0g，q12h，重症感染病人可加量至1.0g，q8h［4］。该病人治疗初期给予美罗培南0.5g，q6h，尽管总量是合理的，但药物峰浓度降低会导致药效不足。左氧氟沙星主要经肾脏排泄，肾功能损害时需调整剂量，但由于其具有较大的表观分布容积，CRRT对血药浓度影响不大，建议调整为首剂量0.5g，维持剂量0.25g，qd。利奈唑胺主要在肝脏代谢，肾脏清除率低，血透时无需调整剂量。

3.2 特殊耐药菌的抗菌药物选择 病例6，男，61岁，左下肺部占位待查。开胸探查术后继发肺部感染，最高体温39℃，伴有氧饱和度下降，呼吸机辅助通气，予亚胺培南/西司他汀钠0.5g，q8h和万古霉素1.0g，q12h，ivgtt联合抗感染治疗后，体温逐渐下降，病情有所好转。3d后病人体温出现反跳，最高39.2℃，血常规示：WBC 16.50×109/L，N 0.909，CRP 105mg/L；胸片较前有进展，血培养阴性，多次取合格痰标本，培养结果均示洋葱伯克霍尔德杆菌生长。临床药师分析：由于多次痰培养均示洋葱伯克霍尔德杆菌，并且病人有体温升高、血常规异常等感染症状，因此判断该菌为致病菌。洋葱伯克霍尔德杆菌的耐药性强，耐药机制复杂，既有固有性耐药机制，又有后天获得性耐药机制［5］。如细菌膜通透性差，从而对氨基糖苷类天然耐药；能产生青霉素酶及金属水解酶等β-内酰胺酶，对青霉素类和亚胺培南获得性耐药。由于金属水解酶对美罗培南和头孢他啶的水解作用较弱，所以洋葱伯克霍尔德杆菌对这两种药的耐药率相对较低，因此临床药师建议：停用亚胺培南/西司他汀钠和万古霉素，改用美罗培南1g，q8h，ivgtt。医师接受了临床药师的建议，7d后病人体温恢复平稳，血常规基本恢复正常，WBC 3.6×109/L，N 0.566，CRP 25mg/L。

3.2.1 非常见细菌的治疗 临床药师参与查房过程中，发现有病人感染了非常见细菌，如黄杆菌，药敏试验报告示对多数药物均耐药，因此不能仅依据药敏结果选择抗菌药物。常见的黄杆菌属细菌包括脑膜脓毒性伊丽莎白菌、产吲哚金黄色杆菌等，均为G-菌。该类菌属主要引起新生儿脑膜炎，成人败血症、心内膜炎、肺部感染等，在痰液标本中的分离率最高，表现为对大多数β-内酰胺类药物（包括广谱头孢菌素和碳青霉烯类）天然耐药，并且耐药性可传播给其他细菌，给临床抗感染治疗带来较大困难。研究发现，抗G＋菌的万古霉素、利奈唑胺和米诺环素对黄杆菌属各分离菌株耐药率较低，可作为临床治疗的选择［6］。

3.2.2 常见泛耐药细菌的治疗 临床常见的泛耐药细菌包括鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等。碳青霉烯类是治疗鲍曼不动杆菌非常有效的药物，但近年来出现越来越多耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌，给临床治疗带来很大困难。研究表明，头孢哌酮钠/舒巴坦钠等含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂联合利福平、米诺环素、美罗培南、多黏菌素对大多数的多重耐药菌有效［7］。产超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrumβ-lactamases，ESBL）的肺炎克雷伯菌可选用碳青霉烯类或含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂，产肺炎克雷伯碳青霉烯酶（K.pneumoniaecarbapenemase，KPC）型的肺炎克雷伯菌可选用含克拉维酸钾的复方制剂、替加环素或多黏菌素［8］。铜绿假单胞菌是医院感染的条件致病菌，碳青霉烯类是治疗多药耐药铜绿假单胞菌相对有效的抗菌药物。因铜绿假单胞菌可产生多种耐药制剂，一旦感染难以清除，且易形成生物膜，使耐药性增加，必要时可联合使用阿奇霉素、阿米卡星等可抑制铜绿假单胞菌生物膜形成的药物［9］。

4 小 结

急诊ICU的住院病人均患有危重疾病，使用的药物种类繁多，涉及的药学问题比较复杂。在参与临床诊疗过程中，临床药师应从药学角度为医师答疑解惑，在药物相互作用、抗菌药物作用特点、ADRs评价和处理、特殊病人抗菌药物的选择、血药浓度监测等方面为医师提供合理化建议，协助优化给药方案。作为一名急诊ICU临床药师，不仅需要有扎实的药学专业基础知识，也需要培养临床思维。在面对危重病情时，临床药师应兼顾疾病、药物与机械治疗间的矛盾，深入分析药物治疗的关键点，协助医师确定个体化药物治疗方案。

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Pharmaceutical care by clinical pharmacists in the anti-infective therapy in intensive care unit of the emergency department

YAO HuiJuan，BU ShuHong*，SHEN YanLin，ZHANG Jian
（Department of Pharmacy，Xinhua Hospital Affiliated to School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200092，China）

Objective：To explore the role of clinical pharmacists in the anti-infective therapy in the intensive care unit（ICU）of the emergency department.Methods：Typical cases of anti-infective therapy in ICU of the emergency department were analyzed，and the entry point and key points associated with pharmaceutical care by clinical pharmacists were summarized accordingly.Results and Conclusion：Through the application of pharmaceutical knowledge，pharmaceutical care by clinical pharmacists in the anti-infective therapy in ICU of the emergency department could provide proper recommendations for optimized regimens，which was definitely beneficial to the safety and efficacy of anti-infective therapy.

clinical pharmacists；intensive care unit；anti-infective agents；pharmaceutical care

R969.3 ［

］ A ［

］ 1671-2838（2015）04-0241-04

10.5428/pcar20150401

2015-03-20

］ 2015-07-01

上海市科学技术委员会科研计划项目（12DZ1930404）

姚慧娟（女），硕士，药师.

E-mail：hj_yao@163.com

卜书红，E-mail：sophia 5237@126.com

［

［本文编辑］ 兰芬