浅谈带教重症监护室实习临床药师的几点体会

王春梅，褚燕琦，张 建*，李建新，贾建国，谷涌泉

（1.首都医科大学宣武医院血管外科，北京 100053；2.首都医科大学宣武医院药剂科，北京 100053；3.首都医科大学宣武医院普外科，北京 100053）

浅谈带教重症监护室实习临床药师的几点体会

王春梅1，褚燕琦2，张 建1*，李建新1，贾建国3，谷涌泉1

（1.首都医科大学宣武医院血管外科，北京 100053；2.首都医科大学宣武医院药剂科，北京 100053；3.首都医科大学宣武医院普外科，北京 100053）

目的：探讨带教重症监护室（ICU）实习临床药师的方法，为提高教学质量提供参考。方法：以疾病为中心，通过提出问题、解决问题的过程，掌握药物在临床的灵活运用；再以药物为基础横向比较同类药物的特点和以疾病为基础纵向总结治疗这一疾病的所有药物，让实习临床药师能针对性掌握药物，做到个体化用药。结果和结论：使得临床药师对病人达到个体化合理用药的目的，并对药物的应用进一步加深理解。最终以疾病为中心建立临床思维，并根据疾病需要对药物进行横向和纵向总结的教学模式，可提高临床教学质量。

临床药师；重症监护室；教学；以问题为中心

［Pharm Care Res，2015，15（4）：303-305］

临床上，病人的治疗已从传统的临床医师全面负责逐步过渡到临床药师参与药物治疗的模式。病人治疗需要临床药师参与，尤其对于危重病人，临床药师是治疗团队中的一员，对改善病人的预后起到至关重要的作用［1］。但是，在我国临床药师的培训工作开展时间不长，如何培养合格的专业临床药师值得探讨。作为重症监护室（ICU）临床医师，经过几年的带教实习临床药师，有些体会总结如下。

1 疾病治疗中以问题为中心的教学

以问题为中心教学（problem-based learning，PBL）是20世纪60年代中期加拿大麦克玛斯特医学院试行的一种新的教学模式，指学生在解决问题的过程中学习必要的知识，特别是与病人交流的技巧，与其他医务人员合作的技巧，批判性思维和科学态度的形成［2］。20世纪70年代PBL在北美获得了不同程度的应用和较快的发展，80年代引入中国的医学院校。临床诊治是解决问题的过程，在此过程中还会遇到新的问题，所以以问题为中心的方法在临床工作中很实用。对于实习临床药师来说，他们是初次接触临床工作且基础知识薄弱，进入临床往往不知道从何入手，怎么开始学习呢？比较简单、可行的办法是通过提出问题并解决这些问题。

1.1 提出问题的三类人员 面对疾病提出问题者来源于：（1）实习临床药师本人 这是最好的来源，提出问题的过程是思考的过程；（2）治疗团队中的医师或护士 他们在诊断和治疗疾病中遇到的实际问题，这给实习临床药师带来即时解决问题的机会，为今后解决“急诊”问题打下基础；（3）带教老师 带教老师是根据教学大纲要求提出问题，这些问题是对以前未涉及到的知识进行补充。

1.2 解决问题的方法 通过下面几个实例来说明解决问题的方法。

实例1 手术后抗凝药物治疗为什么先静脉泵入普通肝素钠，再转为皮下注射低分子量肝素（LMWH），再口服华法林？这是临床抗凝常用方法。带教老师会让学员查阅这三种药品的药动学和药效学。通过学习，学员可以生动地理解普通肝素钠、LMWH和华法林的用药途径和方法，半衰期长短和代谢过程等；再进一步学习凝血指标监测意义、监测方法及正常值，如何根据监测值来调整抗凝药物剂量等，特别注意抗凝药物与其他药物间相互作用，应用抗凝药物时应注意什么？再结合病人手术后早期出血几率大，手术后期出血几率小等情况，可以得到答案。普通肝素钠半衰期短，常用凝血指标可以监测，静脉泵入可控性好，若发现出血或凝血指标异常，可以及时停止或调整剂量，故在手术后早期（出血的可能性大时）应用。随着手术后时间延长，出血的可能性逐渐变小，可改为LMWH皮下注射，并再逐渐加上口服华法林治疗，为出院后治疗做准备。华法林与其他药物间、食物间都有相互作用；用华法林期间要根据国际标准化比值（INR）调整给药剂量；还要给予病人用药指导［3］。

实例2 关于主动脉夹层病人的降压问题。控制血压目标是多少？降至目标血压的速度？应用何种药物降压？为什么要控制心率？对于主动脉夹层病人，血压中度升高即为高血压急症。应尽快降至目标血压和心率，收缩压降至100～110mm Hg，心率应控制在50～60次/min；一般需要联合应用抗高血压药，并要给予足量β受体拮抗剂。主动脉夹层的药物治疗原则是降低左室射血速率和外周动脉压，有效地稳定和终止夹层的继续分离，使症状缓解、疼痛减轻，使用β受体拮抗剂可以同时控制左心收缩速度、血压和心率，从而减少主动脉壁应力。应选用那些起效迅速，作用时间短的可降低血压的药物，如静脉微量泵入拉贝洛尔、艾司洛尔、尼卡地平、硝普钠、硝酸甘油等；另外，适时可以加用口服抗高血压药。降压过程中要严密监测血压、严密观察靶器官功能状况，如神经系统症状和体征的变化，胸痛是否加重等。通过解决这一问题，对静脉应用和口服抗高血压药有了充分的理解。由此可见，临床问题的提出，不仅加深了对药物知识的理解，更能将病人病情、辅助检查、药物治疗和疗效观察紧密地联系在一起去考虑。同样是高血压急症，临床情况不同，处理不同，建立临床思维模式［4］，为今后的工作打下基础。

2 以药物为基础进行横向总结

ICU的用药多，加上病人病情严重和复杂，需要综合考虑。如何让实习临床药师很快地掌握用药呢？作者应用了以药物为基础横向总结方法。

实例3 关于肠内营养制剂的总结。肠内营养制剂有多种，各有特色，单一记忆零散容易遗忘，也不利于针对性应用肠内营养。让实习临床药师自己总结做成表格，内容包括能量密度、糖脂比、热氮比、渗透压、是否含膳食纤维和电解质含量等，也包括适合什么样的病人使用，这样临床药师对肠内营养制剂理解、记忆深刻，并且应用更有针对性，便于实施个体化治疗。

实例4 口服抗高血压药的总结。这些药物的适应证、相对禁忌证、绝对禁忌证、联合应用等在指南中有详细说明和归纳，但危重病人常常不能口服药物，只能经胃管喂药。这些口服抗高血压药中，哪些可以经胃管给药，哪些不可以经胃管给药，也是临床药师需要考虑的。此外，对保肝药物，抗菌药物，血管活性药物，抗凝、抗血小板药物，抑酸药物，可经外周血管输入的药物及浓度等都可以总结。通过这些总结，不仅对一类药物每个品种的特点有更深入的了解，而且也结合了危重病人的特点，有利于日常工作中针对性选择药物。

3 以疾病为基础进行纵向思维

治疗疾病是临床的根本，临床工作的主线，以疾病为基础的总结使人们对这种疾病认识更深入，对用药理解更加强。

实例5 感染性休克病人治疗的病例讨论。（1）以指南为原则，带领实习临床药师做专门针对药师的总结：①复苏治疗 液体复苏，该应用哪种液体？优缺点是什么？缩血管药物和正性肌力药物的选择等。②抗菌药物应用 尽早应用抗菌药物，感染性休克指南要求1h内应用，急诊病人3h内。如何选择抗菌药物？首先需根据感染部位、病情轻重和病人的具体情况经验性选择抗菌药物，用药前需留取感染部位和血液等标本，检测病原菌，并进行药敏试验。等得到病原菌及药敏试验结果后，再改为针对性应用抗菌药物。③是否应用肾上腺皮质激素 必须牢记此类药物的适应证、禁忌证和不良反应等。④镇静、镇痛、肌松药物应用 要求掌握这些药物的适应证、禁忌证和不良反应等。⑤血糖控制 应该如何应用静脉和皮下注射途径给药的降糖药和口服降糖药。⑥应激性溃疡的预防。⑦营养支持治疗等。（2）通过对感染性休克病人病例的讨论，让学员认识到了解指南是必要的，治疗疾病要整体考虑，更灵活地根据不同临床情况用药。病例讨论的准备工作，有利于巩固临床知识，建立临床诊疗思维方式；病例讨论的过程，有利于交流经验，取长补短；病例讨论后的专家点评，有助于培养医学思维能力和分析综合能力［5］。再进一步引导学员去解决临床难题。感染性休克病人常见多脏器功能损害，心、肺、肝、肾功能受损时，抗菌药物的剂量、溶媒种类的选择、抗菌药物的输注时间等是临床上的难题：①抗菌药物剂量的选择 ICU危重病人多，感染严重，可能出现肝、肾功能不全。这种情况下，肝、肾功能不全是严重感染导致的，抗感染治疗至关重要。合适的剂量是根本；另外，抗菌药物剂量大，本身可能加重肝、肾功能损害。临床医师面临剂量选择困难，到底多少剂量是治疗剂量呢？临床上，有的可以检测血药浓度，但是最初剂量的选择、达到有效治疗血浓度前抗菌药物的剂量调整和根本无法检测血药浓度的抗菌药物的剂量调整，都是临床上常见的难题。②溶媒种类的选择 生理盐水是常用的溶媒，但很多危重病人水钠潴留，甚至高钠血症，必然改成5%葡萄糖溶液，必须要掌握换溶媒后抗菌药物的药效有无改变。③抗菌药物的血浓度与输注时间 抗生素输注速度与抗生素药效和不良反应密切相关，所以输注选择时，应该以尽快达到有效浓度和不良反应最小的为最佳。④注意药物相互作用 危重病人用药多，常常是多种抗菌药物联合应用，可引起相互作用。另外可能受到液体补充量、溶媒种类及其输液通路的限制，而影响药物间相互作用。关于药物转运体介导的药物相互作用的报道也越来越多，为了更好地为临床服务，以提供更有利的合理用药的依据［6］，临床药师可以充分利用各种分析、计算手段，及时、有效地预测药物相互作用。⑤药物吸收 感染性休克往往有胃肠功能障碍，如何正确评价口服药物的吸收和利用等。所以通过以上病例讨论分析，学员可以加深对此疾病的认识，从病例中进一步认识到“用药”过程。

总之，通过与带教的临床药师共同研究，根据临床药师培训目标和临床药师的知识结构，借鉴国外教学经验，不断完善临床药师的培训内容、培养方法和计划；通过临床实践，与临床医师一同管理病人的治疗；对于临床实践，实习临床药师找到药学服务的切入点很重要［7-9］。ICU专业的临床药师可通过提出问题、解决问题，和以药物为基础横向总结同类药物，或以疾病为基础纵向总结这一疾病的所有药物为切入点，让实习临床药师更有针对性地掌握药物，并做到个体化用药，达到合理用药的目的，进一步加深对药物应用的理解。通过这些带教技巧，实现学生理论基础的再强化，以及在疾病面前灵活运用知识的能力，取得较好的教学效果，提高了临床教学质量。

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Superficial discussion on the personal experience of directing intensive care unit trainee clinical pharmacists

WANG ChunMei1，CHU YanQi2，ZHANG Jian1*，LI JianXin1，JIA JianGuo3，GU YongQuan1
（1.Department of Vascular Surgery，Xuanwu Hospital of Capital Medical University，Beijing 100053，China；2.Department of Pharmacy，Xuanwu Hospital of Capital Medical University，Beijing 100053，China；3.Department of General Surgery，Xuanwu Hospital of Capital Medical University，Beijing 100053，China）

Objective：To investigate the methods of directing intensive care unit（ICU）trainee clinical pharmacists and to provide reference for further improvement of teaching quality.Methods：With diseases as the core of problems and through the access of putting forward and solving the problems，flexible and rational application of drugs clinically could be brought under control. Then，with drugs as the basis of treatment，the features of identical drugs were compared horizontally，and at the same time，with diseases as the focal points，all the drugs that could be used for the treatment of certain diseases were summarized vertically. The aim of this practice was to enable trainee clinical pharmacists to know the properties of drugs better，and to realize personalized medication.Results and Conclusion：The final aim of rational and personalized medication could be realized by clinical pharmacists，and a deeper understanding of the properties of drugs could also be possessed. Finally，the clinical thinking with diseases as the core of problems was established，and in the light of treatment requirements of diseases，the teaching mode concerning the application of drugs was summarized both vertically and horizontally. Consequently，clinical teaching quality could be improved considerably.

clinical pharmacists；intensive care unit；teaching；problem-based learning

R969.3 ［

］ A ［

］ 1671-2838（2015）04-0303-03

10.5428/pcar20150420

2015-01-23

］ 2015-06-26

王春梅（女），主任医师，副教授.

E-mail：drwangchunmei@sina.com

张 建，E-mail：zhangzhangjian66@163.com

［

［本文编辑］ 贡沁燕