胆囊切除术中周围脏器损伤的原因及防治

牟 华，王红民

（昆明市中医院 外科 云南 昆明 650011）

随着胆囊结石发病率的增高，胆囊切除术在普外中是最常见的手术，经过20 多年的发展，腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊结石的金标准。无论开腹还是腹腔镜下胆囊切除术。其手术存在着潜在的危险性和严重的手术并发症。本文对我院1998 年8 月—2014 年8 月间胆囊切除术中周围脏器资料进行回顾性分析，分析其原因及防治方法，并从中吸取教训。

资料与方法 一、 一般资料 1998 年8 月-2003年3 月间腹腔镜胆囊切除术212 例，2003 年3 月—2014 年8 月行腹腔镜胆囊切除术1056 例，共计病例1268例。男性510例，女性758例，年龄39-74岁。平均53.8 岁。周围脏器损伤，其中结肠损伤1 例，肝中静脉及其属支损伤2 例，肝总管损伤6 例，其中1 例为（OC）术中缝合胆囊床时缝扎了肝总管，3 例为LC 术电灼致肝总管灼伤一小洞，2 例术后腹腔引流管漏胆汁。十二指肠损伤2 例。LC 手术适应症选择不当1 例，致LC 术中大出血，盲目烧灼及钳夹止血，损伤肝外胆管及中转开腹压肠板损伤水肿的十二指肠球部。

二、术中情况及处理 1 例结肠损伤，慢性萎缩性胆囊炎，胆囊粘连于横结肠，分离胆囊时辨识不清，造成2cm 横结肠损伤，术中给予修补，术毕胆囊床处留置腹腔引流管。2 例肝中静脉及其属支损伤，为分离嵌入肝内胆囊时，分离过深，致肝组织破裂出血，用热盐水纱布压迫止血，均未能奏效，拭干后见一粗大静脉(直径约0.8cm)壁破裂出血，于出血处填塞明胶海绵后用残留的胆囊浆膜为衬垫贯穿缝扎。出血量1 例约700ml，1 例约1 200ml，术中均给予输血抗休克治疗。肝总管损伤5 例，其中1 例为开腹行胆囊切除术时，缝合胆囊床缝合较深，缝扎肝总管所致，术后10天再次手术，术中于左右肝管分叉处劈开肝管行胆肠吻合术。3 例为LC 术电灼致肝总管灼伤一小洞，术中发现缝合1 针，留置腹腔引流管引流及观察。2 例术中未见肝总管明显灼伤小洞，术后腹腔引流管引流胆汁样液体60-220ml/d，右上腹痛，低热，右上腹局限性腹膜炎。当腹腔引流管无液体引出，B 超复查右侧上下腹无包裹性积液时，约10-15 天拔除腹腔引流管。十二指肠损伤2 例，为胆囊与十二指肠炎性粘连，分离胆囊致十二指肠裂伤，术中已给予修补2-3 针。LC 手术适应症选择不当1 例，患者为胆囊结石伴慢性萎缩性胆囊炎，乙肝性肝硬化，门脉高压症，低蛋白血症。术前肝功能分级Child B 级，术前给予保肝治疗，同时给予维生素K 及白蛋白等治疗10d，复查TT正常。行LC 术，手术开始，吸出腹水600m l，在处理胆囊三角处出血非常凶猛，盲目烧灼及钳夹止血，损伤肝外胆管，中转开腹止血行胆囊切除术。 为了弄清在缝扎止血过程中不误扎肝总管及胆总管，剪开结扎的胆囊管，从此处放入胆道探子，探查肝总管及胆总管，确认未缝扎肝外胆管时，给予胆总管处留置“T”型管引流。由于肝硬化低蛋白血症及门脉高压致胃肠道水肿，压肠板在牵拉十二指肠时致其球部约3mm 裂伤，胃液流出，给予缝合3 针，术中出现失血性休克，出血约3 100m l，术中输血2 400ml，输液1 000m l，止血历时5h 余，整个手术用时11h，术毕于温氏孔处置橡皮引流管引流，引流液为淡血性，术后第3天翻动身体时，出现腹腔引流管引流液为血性液，量约每小时200ml 余，经输全血、血小板、立止血、纤维蛋白原、凝血酶原复合物，降低门脉压“生长抑素”等药治疗，病情仍未得到改善，再次进手术室开腹止血，术中证实胆囊三角处创面出血，失血约1 000ml，术中输血1 200m l，手术历时4h 余，术后送ICU 治疗。

结 果 结肠损伤修补术。术后于温氏孔处置引流管，7d 后拔管，患者17d 痊愈出院。肝组织破裂术后12d 痊愈出院。肝中静脉及其属支损伤手术后16d 痊愈出院。缝扎肝总管术后35d 出院，3 月后来院拔出“T”型管。肝总管灼伤5 例，平均13 天出院。随访无胆总管狭窄。十二指肠损伤术后15d 出院。LC 手术适应症选择不当1 例，LC术中中转开腹止血，行胆总管、肝总管探查（止血时怀疑夹闭或结扎损伤肝外胆管），压肠板损伤水肿的十二指肠球部等。 3 天后因腹腔引流管引流血性液较多再次手术止血。术后第10 天，因呕血行床旁胃镜检查，示食道胃底静脉重度曲张，糜烂性胃炎。复查肝功能从术前child B 级转至child C 级，第11 天死于上消化道大出血。

讨 论 一、损伤原因 1.结肠损伤 最常见的报道是胆囊与结肠炎性粘连，分离粘连致横结肠损伤，而本文所述的是由于胆囊慢性炎症萎缩，大网膜及结肠与胆囊粘连，胆囊无法显现，又加上术者没有完全分离粘连，充分显现胆囊，肝脏及胆囊三角处的关系后再钳夹胆囊，是导致把粘连的结肠误认为是胆囊而钳夹造成结肠损伤的原因。术者钳夹胆囊是为了更快地分离胆囊周围粘连的组织。

2.肝实质损伤 由于胆囊床处胆囊间隙分辨不清，胆囊床剥离过深，造成肝实质破裂出血，反复缝扎导致肝组织切割，甚至造成深静脉破裂出血。

3.肝中静脉及其属支损伤[1]蔡昌平等人对128例肝脏标本的胆囊床进行解剖，观察突入胆囊床内肝中静脉及其属支的行程、位置，测量突入段的直径和长度后得出的结论，肝中静脉及其属支突入胆囊床的占12.5%，并认为大部分肝中静脉行于肝组织深面2.6-4.0cm，部分在行程中突出于肝组织表面，参与组成胆囊床，其直径较大，易受损伤，如本文2 例病例，不除外肝中静脉破裂出血。

4. 肝总管损伤 肝总管损伤最常见的报道是剥离胆囊三角时，由于胆囊管与肝总管并行粘连或者胆囊三角处止血而导致肝总管的损伤。而本文中的肝总管损伤是由于术者轻率操作缝合胆囊床时，缝合过深所致。

5.十二指肠损伤 十二指肠损伤最常见的报道是十二指肠与胆囊三角处炎性粘连，分离十二指肠而导致其损伤。而本文所述的是为了暴露胆囊三角，其拉钩牵拉之十二指肠裂伤。

6.手术适应证选择不当 手术适应症选择不当是造成出血不止及周围器官损伤的主要原因。

二、 防治方法 1.结肠损伤 胆囊切除术中导致结肠损伤的几率毕竟很小，对于胆囊与周围组织如结肠或十二指肠粘连的。分离粘连时，应尽可能靠近胆囊浆膜层，不使结肠及十二指肠浆膜层损伤，在未完全分离胆囊于周围组织的粘连时，千万不要盲目钳夹主观上认为是胆囊的组织，只有充分分离胆囊周围组织的粘连，显露胆囊、肝脏及胆囊三角处，确认是胆囊后，再钳夹进行胆囊的剥离。

2.对于胆囊急、慢性炎症较重、壁厚层次不清的，首先要充分暴露术野,不要过分用力牵拉胆囊，以免撕脱，胆囊张力较大的，可以用50m l 注射器从胆囊底处穿刺抽吸胆汁减张，但不要抽吸的过多，以保持胆囊有一定的张力好进行胆囊的剥离，胆囊床不要剥离过深，剥离时应找到胆囊与胆床间的间隙，第一助手用血管钳撑开，术者用电刀进行烧灼切割，这样出血少，术野清晰。若遇肝实质破裂出血，可用电凝充分止血或盐水砂纸压迫止血，不宜反复缝扎，否则会招致出血加剧，难以控制后果，若出现大量出血，又无有效止血办法时，应当机立断行肝门阻断。

3.若胆囊镶嵌于肝内剥离困难，不要勉强完整切除，可行大部切除或取石造口，残余胆囊可行石碳酸棉签进行烧灼。

4.为了避免损伤肝实质、门静脉属支及肝中静脉属支，应尽可能贴近胆囊壁进行分离，若损伤较粗静脉，切忌钳夹止血，因静脉壁薄，往往裂口越夹越大，直至不可收拾。我们的方法是：先压迫止血，充分暴露术野，必要时可延长切口，用无损伤带针缝线贯穿缝合肝实质，但不要过深，以防损伤肝内大血管，缝合时线结张力不宜过大，以防组织切割及针眼处出血，一般均能止血，若仍无效，应果断采取措施，行肝门阻断。

5.为了避免肝总管及胆总管的损伤，对胆囊三角处粘连较重，显露不清的，可进行胆囊逆行剥离，若剥离至胆囊三角处，粘连严重，无法确认胆管时，可行胆囊剖开，弄清胆囊管的行走方向，靠近胆囊管剥离，充分现实肝总管、胆囊管、胆总管三管的关系后，再行胆囊切除，对胆囊三角处剥离出血，不要盲目钳夹止血，可用左手拇指及食指捏住小网膜孔处，吸净出血，轻轻放压，弄清出血点后再予钳夹，组织钳夹不宜过多、过深，以防损伤肝总管。缝合胆囊床时，不宜过深，仅间断缝合残余的胆囊膜，不要连续缝合，以防渗血于胆囊床处形成包裹组织，甚至造成化脓性感染。

6.为了避免出血并发症，应正确选择手术适应证，对胆囊结石合并肝硬化门脉高压症的病人，不是急性发作或者肝外胆管阻塞致黄疸的病人，尽可能不要手术。随着腹腔镜的发展及成熟，LC术的适应证不断扩大，过去是禁忌症的，现在也不是禁忌症了，有文献表明：轻、中度肝硬化门脉高压症不是LC 术的禁忌症[2]。但是要知道，肝硬化门脉高压症胆囊三角出及胆囊区静脉曲张，压力较高，侧支丰富，甚至胆囊上移嵌入肝内，胆囊三角结构不清，腹腔境下一旦出血，很难止血，中转开腹，由于血管回缩，止血也较为困难，缝扎止血又怕伤及肝外胆管及门静脉及肝静脉。尽管术前纠正凝血功能障碍，但手术的风险仍是很大的，建议不要手术。对急性、危重或者合并重要器官疾病的病人，尤其高龄胆石症急性发作的病人，可行腹腔境胆囊取石造口。

[1] 蔡昌平.胆囊床肝中静脉的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志，2000，18(2):88

[2] 陈如训，主编.微创胆道升科学[M].北京:军事医学科学出版社，2000:183