基层医院产科急诊子宫切除术九例临床分析

刘 月

（玉溪市第三人民医院 妇产科 云南 江川 653100）

近几年来基层医院患者随着增多，急危重患者也相应增加。而基层医院产科所面对的患者是以流动人口、多胎多孕、经济收入低、文化素质差、自我保健意识薄弱的群体为主。往往起病急，病情进展快、病情凶险。而对重症患者来讲，救治的及时性是至关重要的。下面就江川县人民医院和玉溪市第三人民医院近4 年来产科急诊子宫切除术9 例做临床分析，以进一步提高急危重孕产妇的处理，降低孕产妇死亡率。

临床资料 江川县人民医院、玉溪市第三人民医院2010 年1 月-2014 年3 月共分娩10 218 例，包含阴道分娩6 948 例，剖宫产3 270 例，其中9例均行急症剖宫产术，占总分娩数的0.009%、占剖宫产的0.027%，子宫切除术患者年龄21-38 岁，平均28.2 岁。孕周22 ～41 周，初产妇2 例，经产妇7 例，平均孕次3.12 次。

方法与结果 9 例均行子宫次全切除术。失血量计算采用目测法、称重法、容量法相结合。

结 果 一、手术情况 9 例中，均为次子宫切除术，2 例为前置胎盘失血性休克（术前），1 例为胎盘植入疤痕子宫引产破例出血，1 例为胎盘早剥并失血性休克，2 例为腹腔镜下子宫肌瘤剥出术后妊娠晚期子宫自发破例出血，1 例为疤痕子宫妊娠中孕引产子宫破例出血，2 例为急症剖宫产经各种保守治疗无效，行子宫次全切除术。术前7 例均有不同程度的失血性休克，术中出血量为2 000-4 000ml，平均出血量为2 500m l，最高失血量为4 000m l，无孕产妇死亡。

二、急症子宫切除术的相关因素 胎盘因素居首位，前置胎盘2 例，1 例经产妇，1 例初产妇，均有人工流产史，1 例剖宫产史，术前均有不同程度的失血性休克。1 例胎盘植入为经产妇，有人工流产史3 次，此次为孕22 周羊膜腔注射利凡诺配伍米非司酮引产失败而行剖宫产，有疤痕粘连，出血汹涌有膀胱损伤。1 例胎盘早剥为初产妇，有人流史，孕36 周腹痛入院，因早期误诊为分娩先兆而出现失血性休克后行剖宫产。子宫破裂3 例，2 例为腹腔 镜下子宫肌瘤剥除术后2 年怀孕，2 例术中子宫底部均可见子宫有明显凹陷。1 例为23周疤痕子宫计划生育引产，羊膜腔注射利凡诺配伍米非司酮引产中子宫破裂失血性休克行剖宫产。2 例宫缩乏力，1 例为巨大儿，产妇肥胖，1 例为臀位，胎儿体重偏大3800g。

三、并发症 9 例患者中出现均有不同程度的贫血，并发膀胱损伤1例，行膀胱修补术，愈合良好，1 例切口感染。

四、围生期情况 胎龄在22-41 周，2 例为疤痕子宫中孕引产；2 例为孕晚期子宫自发破裂，胎儿术前死亡；1 例前置胎盘新生儿中度贫血，1 例胎盘早剥胎死宫内。2 例宫缩乏力新生儿正常。

讨 论 一、国内文献报道产科急症子宫切除发生率为0.04%[1]。本组两家基层医院报道发生率0.009%较文献报道低，这与基层医院高危孕产妇多转诊到当地的中心医院有关。本组数据显示产科急症子宫切除术的指征胎盘因素占居第一位，疤痕子宫占第2 位，宫缩乏力为第3 位。其危及生命的临床表现主要是出血，本组病例中术前7例均有不同程度的失血性休克。产科急症子宫切除术是治疗急症产科大出血的有效措施之一。降低急症产科子宫切除术发生需注意以下方面：（1）加强计划生育宣传和做好计划生育工作，是减少产科急症子宫切除术的关键。本组胎盘因素占产科急症子宫切除术指征首位。胎盘植入与前置胎盘均与蜕膜组织的生长不全有关，产褥感染、多产、人工流产、引产、刮宫、剖宫产等都可引起子宫内膜炎和内膜受损，使子宫蜕膜生长不全[2]。故做好生计划生育工作是降低胎盘植入与前置胎盘发生的重要措施。（2）近几年来腹腔镜下子宫肌瘤剥除术后妊娠中晚期子宫自发破裂出血也增加风险，本组3 例子宫破裂中，2 例为腹腔镜下子宫肌瘤剥出术后2 年怀孕，1 例孕32 周，1 例孕30 周均为子宫自发破例，术中见均为宫底肌瘤，缝合处可见明显凹陷。故提高腹腔镜下子宫缝合水平是关键，建议若为宫底肌瘤，有生育要求者可行开腹手术。（3）加强围产期保健质量，加强高危妊娠的管理，防治妊娠高血压综合征等并发症，关注孕期合理营养，控制体重过度增加以降低孕期并发症（如糖尿病、巨大儿、肥胖等),从而降低剖宫产率[2]。减少再次妊娠及分娩发生的并发症。（4）1 例胎盘早剥早期误诊为分娩先兆，延误治疗时机。故提高产科医疗技术水平，严密观察，能早期诊断，及时处理也是减少产科并发症的关键。

二、手术方式 本组9 例中均为子宫次全切除术，其原因：（1）病情危重，抢救时分秒必争，须尽快完成手术。（2）产科急症大出血患者多属青年妇女，保留少部分下段宫体，以后可以有少量月经，符合女性生理和心理要求。（3）子宫不但是孕育生命的场所，也是目前被很多学者认为有一定的内分泌功能及局部免疫功能[3]，子宫能分泌具有防止心血管疾患的激素或具有其它内分泌功能，子宫切除比子宫完整的正常妇女更年期发病率高，冠心病发病率高。对尚无子女的年轻患者更需慎重[3]。（4）因急症手术阴道准备不充分，子宫破例时手术是一种无定型的复杂手术，应按裂口部位高低，选择子宫全切或次切。若子宫颈管已严重破例，应以子宫全切为宜。

总之，产科子宫切除术既要慎重对待，又须及时果断，加强计划生育宣教，加强孕期保健，关注孕期合理营养，控制体重过度增加，以降低孕期并发症（如糖尿病、巨大儿，肥胖等），正确掌握剖宫产指征，提高产科医疗水平及阴道助产技术，严密观察，及时处理，预防和治疗产科严重并发症，以降低剖宫产率。提高腹腔镜下子宫缝合水平。避免子宫自发破例。可以减少产科子宫切除的发生率，提高孕产妇生存质量。

[1]刘娜，张晓菲.产科急症子宫切除26 例临床分析[J].中国现代医学杂志，2010，13（24）：452-453

[2]李洁，杜鹃，合理的孕期营养队分娩方式的影响[J].中国实用妇科与产科杂志2014，30（8）：

[3]朱小玲.心理护理干预对子宫肌瘤患者情绪及功能的影响[J].国际护理学杂志，2012，31（7）1273-1274