26 例十二指肠损伤的外科治疗体会

付明祥

（ 禄劝彝族苗族自治县撒营盘中心卫生院，云南 禄劝 651506）

十二指肠损伤是一种严重、复杂、少见的腹部损伤，占腹部损伤的3%-5%[1]。由于十二指肠与周围组织器官的特殊解剖关系，且常合并有其他脏器的损伤，损伤后症状和体征不典型，其误诊率及并发症的发生率均较高，救治成功的关键在于早期的病情诊断和评估，有指征时尽早剖腹探查，正确恰当的术式选择，遵循损伤控制原则。现将我院2001 年1 月-2014 年5 月手术治疗的26例十二指肠损伤病历的临床资料报道如下。

临床资料 本组患者26 例，其中男18 例、女8 例；年龄14-58 岁。开放性损伤5 例，闭合性损伤21 例。损伤原因：均为外伤所致，车祸伤14 例、坠落伤4 例、打击伤3 例、刀刺伤5 例。损伤部位：降部12 例、水平部8 例、球部4 例、升部2例。损伤裂口：3cm 以下16 例、3cm 以上6 例、多出裂伤4 例。合并胰腺损伤5 例、肝破裂4 例、胆囊、胆管损伤2 例、胃破裂3 例、脾破裂2 例、肺挫伤肋骨骨折伴血气胸3 例，腹膜后血肿3 例、腰椎骨折3 例。

临床表现：十二指肠损伤缺乏特异性临床症状，主要腹部外伤后引起腹痛和腰痛。本组26 例中有24 例表现为不同程度的腹痛，其中有16 例有明显的局部或全腹膜炎表现，8 例有明显腰痛，部份有右侧睾丸和右下肢放射痛，20 例出现恶心、呕吐、部份病例呕吐物中有血性液体。全组病例均行腹腔穿刺检查，抽出血性或黄色浑浊样胃肠液18 例，化验涂片检查白细胞都大于+，X 线摄片检查见膈下游离气体12 例，腰大肌阴影4 例，CT 检查提示气腹或十二指肠后腹膜有气体或血肿6 例。

治疗方法 术前将胃管导入十二指肠并注入亚甲蓝，以便术中观察十二指肠周围是否蓝染及渗漏情况，并探查胰腺及后腹膜有无气体及美蓝染色，用以辅助确定十二指肠损伤[2]。根据损伤的程度部位采用不同手术方式。我们采用的手术方式主要有：单纯缝合修补或造瘘术12 例，十二指肠对端吻合术3 例，十二指肠憩室化手术3 例，十二指肠空肠Roux-en-Y 型吻合术3 例，带蒂空肠片移植修补2 例。因损伤胰腺及十二指肠乳头，病情重，我院无能力行胰十二指肠切除术，行十二指肠及胰周止血清创充分引流后转院处理。

结 果 26 例患者均行剖腹探查术，治愈20例（76.1%）:死亡一例（3.8%）主要死于肠瘘，腹腔感染合并伤，2 例肠瘘肺部感染，经充分引流后痊愈，2 例肠瘘腹腔感染合并伤转上级医院治疗。

讨 论 一、十二指肠损伤特点

1.十二指肠具有特殊的解剖和毗邻关系，其损伤大多发生于2-3 段，且多为闭合性。损伤后流出的胃肠液进入腹腔或腹膜后间隙，后者伤后缺乏典型的腹膜炎体征和症状，术前诊断困难，漏诊率高。2.十二指肠损伤多伴有严重的腹部脏器合并伤，本组有胰、肝、胆管、脾、肾损伤。多脏器复合伤手术处理难度大，并发症发生率和死亡率高，所以早期诊断和有指针时早期剖腹探查，对十二指肠损伤的治疗尤为重要。3.十二指肠损伤后大量的消化液溢出腐蚀周围组织，十二指肠为终末动脉血供，血液供应差损伤后易发生肠瘘，发生率高达9.3%[4].

二、治疗体会 1.重视右上腹部挤压伤，尤其是来自腹部前方的力量把十二指肠撞向脊柱的受伤史。2.右上腹出现局限性或者腹膜炎表现诊断性穿刺抽出胆汁样或淡黄色浑浊液体，化验涂片白细胞+以上，应高度怀疑。3.伤后出现右肩、会阴、阴囊放射痛、睾丸痛者应警惕十二指肠损伤。4.影像学检查X 片和CT 检查有膈下游离气体，十二指肠周围后腹膜有积气者很可能伤及十二指肠。5.胃十二指肠镜检查碘剂造影检查可确诊十二指肠的损伤。

三、手术方式的选择 由于十二指肠解剖结构特殊，与多脏器相毗邻，又是多种消化液和食物的共同通道，损伤类型也不尽相同，故手术方式多样。手术选择应根据十二指肠损伤的时间、部位、大小、腹腔污染程度，合并伤及患者的全身情况来决定。本组在术前有明确的十二指肠损伤确诊或有可靠的剖腹探查指针后行剖腹探查术。术中根据亚甲蓝染色周围组织情况，术中必要时行经伤口纤维电子胃镜检查十二指肠损伤情况，再对十二指肠周围进行严格探查、止血，对损伤的情况详细了解之后，才选择手术方式，我们的经验是：1.对单纯的十二指肠损伤，伤口小于3cm以下者受伤时间短或污染轻者行肠修补大网膜加强后加做双管法引流。本组12 例一例肠瘘经充分引流术后恢复。其他均恢复良好。2.肠损伤口大于3cm，损伤肠壁组织挫伤重，水肿、腹腔污染重者，如损伤口修剪后伤口均无张力，则行端端吻合术，如张力大则行空肠侧吻合，如胆管有损伤则行Roux-en-Y 行吻合。以上三种方法吻合术简便可靠。吻合后无张力可以转流十二指肠液，减压效果明确，空肠血运好，愈合能力强，不易发生肠瘘[5]本组10 例,发生肠瘘二例,一例引流后愈合，一例转院治疗。3.对组织缺损大修补后可能发生狭窄或梗阻者行带蒂空肠片移植修补术。也可行十二指肠憩室化手术。也可采用改良的憩室化手术。此法相对简单而更合乎生理解剖。4.对于严重的十二指肠损伤，组织缺损较大或累及胰头、胆总管的复合伤，我院无法行胰头十二指肠切除术，行彻底止血、清创、充分放置引流管后，关膜，待病情平稳速转院治疗。

四、伴有严重的脏器并发伤，积极考虑实施损伤控制手术，即针对严重创伤无法承受彻底手术时患者分阶段治疗的外科策略。包括采用快速临时的措施控制出血与污染，充分引流，快速关闭腹腔：一般在剖腹探查了解伤情后决定实行损伤控制手术，术后纠正凝血功能障碍和严重酸中毒，抗休克、抗感染、待机体能承受相应手术的生理极限后，再行十二指肠损伤手术。大量文献认为损伤控制手术对处于生命极限的胰十二指肠的损伤患者是有帮助的，也取得了较好疗效。

[1]黄志强.腹部外科学[M]，长沙、湖南科学技术出版社，2002:130-131.

[2]李海民，窦科峰.十二指肠损伤的术式选择[J].中华实用外科杂志，2002，22（11）696-697.

[3] 杨一邨，苏振飞.十二指肠损伤延迟诊治的教训[J].中 华 肝 胆 外 科 杂 志 2006.12（11）：732-733.

[4]刘志民，冯延昌.十二指肠损伤手术方式的选择及结果评价[J].中国实用外科杂志2000，20(12)759-760

[5] 高志青，杜建军.空肠十二指肠吻合治疗，十二指肠损伤的疗效分析[J].中国实用外科杂志，1999，19（6）355.

[6]华积德.十二指肠创伤的诊治现状[J].临床外科杂志2002，03（10）：65-66.

[7] 陈庆永，王春友等.损伤控制手术在严重多发复合伤合并胰十二指肠损伤中的应用[J].临床外科杂志，2007，15:251-252.