60例一氧化碳中毒患者脑电图分析及对迟发性脑病的预测价值＊

刘力学，樊双义，夏学林

军事医学科学院附属医院 神经内科（北京 100071）

一氧化碳（CO）中毒可造成患者以中枢神经系统损害为主的多器官功能病变，其中12%～30%的患者在急救“假愈期”后会出现以急性痴呆为主要表现的大脑皮质局部、锥体及锥体外系功能及精神意识障碍［1－2］，即CO 中毒迟发性脑病（delayed enceph－alopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP）。该病发病涉及多种因素共同参与，具体机制尚未完全阐明，尽管经过积极治疗，DEACMP仍具有较高的致残率［3－4］。因此早期预测和预防DEACMP的发生对改善患者预后意义重大。研究［5］提示，脑电图（EEG）监测有助于判断DEACMP病情和评价预后。本研究以60例急性CO中毒患者为研究对象，观察DEACMP患者EEG特异性表现，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2012年2月至2014年12月军事医学科学院附属医院收治的CO中毒患者60例，其中男27例，女33例；年龄（42.5±8.1）岁。入选患者符合本病诊断标准［6］；排除存在代谢或神经病变、既往有脑血管病史、脑外伤或死亡患者。中毒程度分类：轻度11例（18.3%），表现为头晕、头痛、心慌但未昏迷；中度32例（53.3%），其中28例昏迷患者瞳孔对光反射和角膜反射减弱，肌张力下降；重度17例（28.3%），表现为深度昏迷或伴有阵发性抽搐。45例昏迷患者昏迷时间持续（13.8±4.5）h。所有患者家属均签署知情同意书。

1.2 治疗及检查方法

患者入院后均给予高压氧、扩血管药物、糖皮质激素、能量合剂和维生素等对症治疗，早期给予20%甘露醇、地塞米松等治疗，以降低颅内压、改善微循环。高压氧治疗采用NG90－IIC型医用高压氧舱，200kPa加压35min，20kPa连续洗舱5min，稳压30min，减压25min，1次/d，10d为1个疗程。

所有患者于入院24h内首次检查EEG及头颅CT，参照《临床脑电图学》标准，采用美国Nicolet One公司生产的32通道数字化视频脑电分析仪，按照国际10/20系统放置头皮电极，单、双极导联描记，描记时走纸速度30cm/s，定标电压10μV/mm，电极电阻＜5kΩ；单个导联描记2～3min，整个描记持续时间≥20min。随后所有患者每隔7～14d复查直至出院。

1.3 观察指标

根据治疗结果，将患者分为DEACMP组及对照组，比较两组首次和第14天的EEG及CT表现。分析DEACMP患者急性CO中毒期、假愈期、DEACMP发病期和临床治愈期4个阶段EEG变化情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对数据进行分析处理，定量资料以均数±标准差（±s）描述，两组间均数比较采用t检验或秩和检验；定性资料采用率（%）描述，组间比较采用χ2检验，检验水准α设定为0.05。

2 结果

2.1 治疗及随访结果

患者紧急治疗后意识逐渐恢复，随访过程中，24例发生DEACMP，设为DEACMP组，“假愈期”7～55d，平均24.2d，临床表现为：1）精神和智能障碍23例（95.8%）：痴呆伴不同程度记忆力、计算力或定向力下降、谵妄或去大脑皮层状态；2）锥体外系功能障碍15例（62.5%）：肌张力增高伴或不伴震颤、帕金森综合征表现；3）锥体系功能障碍9例（37.5%）：偏瘫、强哭强笑、病理反射阳性等；4）大脑皮层局灶性功能障碍2例（8.3%）：失语或继发癫痫。其余36例未发生精神症状，设为对照组。两组年龄、性别、中毒分类、昏迷持续时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而对照组高压氧治疗次数高于DEACMP组，差异有统计学意义（t＝5.1491，P＜0.001）（表1）。

2.2 CO中毒患者EEG、CT表现及检查结果

60例患者共计进行EEG检查175次，平均2.9次。CO轻度中毒者EEG异常表现为1～3.5Hz的中－高波幅慢波增加，以额区或额颞区突出，弥漫性δ波，或间有数量不等的θ波为主；两侧大脑波形明显不对称，调幅、调节不佳。中、重度异常者EEG表现为基本节律消失，α波所占比例减少，出现广泛的慢波化和平坦化，少数患者出现尖波、棘波或尖慢、棘慢复合波。脑电地形图表现为弥漫性局限性慢波频段功率值增高，θ、δ频带所占比率明显增加，α频带比率明显降低。

表1 两组一般资料比较

60例患者中，CT异常者29例，主要表现为大脑白质区及基底节区低密度灶改变。其中对照组9例，异常率25.00%（9/36）；DEACMP组20例，异常率83.33%（20/24）。两组CT异常率比较，差异有统计学意义（χ2＝19.628，P＜0.001）。

对照组及DEACMP组第2次EEG检测结果均较首次明显改善，两次异常率比较，差异有统计学意义（χ2＝4.5315，5.7789；P＝0.0333，P＝0.0068）。 对照组首次EEG总异常率66.67%（24/36），中、重度异常率为36.11%（13/36）；DEACMP组首次EEG总异常率91.67%（22/24），中、重度异常率为70.83%（17/24），两组首次总异常率（χ2＝6.9444，P＝0.0249）及中、重度异常率（χ2＝5.0311，P＝0.0084）比较，差异均有统计学意义（表2）。

2.3 DEACMP组EEG变化情况

DEACMP患者急性CO中毒期EEG表现为广泛出现的弥漫性高幅δ波或θ波，以额或额颞区最明显，呈持续性或较长程出现。急性CO中毒期EEG异常率为91.67%（22/24），其中中、重度 EEG异常占70.83%（17/24）。DEACMP发病后异常率为95.83%（23/24），与急性期比较差异无统计学意义（χ2＝0.0000，P＝0.9850），主要为中、重度 EEG异常患者比例增加（75.00%，18/24）（表3）。

表2 两组EEG检查结果比较［n（%）］

表3 DEACMP组EEG检测结果比较［n（%）］

3 讨论

CO中毒后可形成大量的碳氧血红蛋白（HbCO），造成低氧血症和脑组织缺氧，引发脑局灶性缺血坏死［6］。DEACMP是CO中毒患者常见的神经系统并发症，主要引起大脑弥漫性损害，患者出现精神、智力和运动障碍［7］。关于其发病机制，多数学者认为与细胞毒性、脑微循环障碍、再灌注和自由基损伤、脑组织变态反应、一氧化氮（NO）介导的损伤机制等多因素协同作用有关［8－9］。此外，免疫功能紊乱和多巴胺、5－羟色胺、乙酰胆碱等神经递质代谢异常也参与了CO介导的病理损伤［10－11］。研究［12］报道，DEACMP患者反应迟钝等首发症状与大脑皮质、深部灰质核团及海马对缺血缺氧敏感有关。本研究CO中毒患者中有24例发生DEACMP，以精神、智力障碍为主要临床表现，与上述研究一致。另外，本研究发现，对照组与DEACMP组在中毒程度及昏迷时间方面的差异无统计学意义（P＞0.05），提示昏迷时间长短只能说明中毒程度，而根据中毒程度无法判断是否会发生DEACMP，应在症状缓解或消失后，及时进行EEG以及CT跟踪检查，以排除“假愈”现象。

急性CO中毒后，大脑半球广泛性缺血，血管内皮细胞损伤，大脑白质区由于血管分布较少，受损更严重，发生微血栓，最终导致白质弥漫性缺血缺氧，这一过程大约需要4周。高压氧治疗可加速体内CO清除，恢复血红蛋白携氧能力，加速脑组织恢复，而此过程较缓慢，部分患者由于治疗无进展或症状暂时缓解即停止高压氧治疗，因此极易造成DEACMP。本研究DEACMP患者脑部CT异常率明显高于对照组，表明DEACMP患者脑部损伤较非DEACMP患者严重，而高压氧治疗次数又少于非DEACMP患者，提示DEACMP可能与脑部损伤严重却终止治疗有关。

EEG是反映脑损害的常用电生理检测手段，其α节律频率减缓和α指数减小往往提示大脑功能异常。EEG轻度异常以θ慢波异常多见，其出现形式和持续时间能一定程度反映患者意识状态。中、重度中毒患者则以广泛性的δ波多见，以额、颞部为主，少部分慢波左右不对称，此时患者脑电活动低平，提示脑组织缺氧严重，广泛受累［13］。本研究DEACMP组和对照组首次EEG异常率分别为91.67%和66.67%，中、重度 EEG 异常率分别为70.83%和36.11%，提示中、重度EEG异常患者更易发生DEACMP。影像学研究［14］提示，CO中毒后并发DEACMP患者的大脑皮层和皮层下损害程度较未发生DEACMP患者严重。经过急救治疗后，两组EEG异常率均下降，中、重度患者δ慢波减少，以θ慢波占优势。DEACMP组“假愈期”除4例轻、中度EEG异常外，其余基本恢复正常，但DEACMP发病时EEG异常率明显上升，有广泛的慢波化和平坦化出现，少数患者出现棘波、棘慢复合波等，与曹月敏等［15］报道一致，提示患者预后差。因此若急性CO中毒患者症状缓解或消失，而EEG和头颅CT表现仍异常，则应高度警觉DEACMP的发生。

综上所述，EEG为无创、安全且价廉的检查方法，急性CO中毒EEG改变以广泛性不规则高幅慢波活动为主，部分患者经急救治疗后仍可发生DEACMP，其EEG表现与临床病程发展平行。对于CO中毒患者在高压氧治疗过程中，应加强中、重度异常患者的EEG动态检测，做到早期干预，有助于判断预后及指导治疗。

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