植入型心律转复除颤器安置术后创新随访模式对患者生存质量及心理状况的影响＊

徐 英，肖 娴，贺 莉，温 雅，何 森，蒋凌云，游桂英，方进博

四川大学华西医院 心内科（成都 610041）

植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）是目前临床上治疗持续性或致命性室性心律失常最有效的医学仪器。支持性起搏和抗心动过速起搏、低能量心脏转复和高能量除颤等是ICD的主要作用。ICD能迅速识别并自动放电除颤终止患者快速室性心律失常，减少恶性室性心律失常的猝死发生率。自1980年第一台ICD置入手术后，在临床医生和工程师的共同努力下，近年来ICD及其置入较早年有了很大改进，临床应用越来越广泛，欧洲及美国也相继出台指南制定了ICD的适应人群［1］。目前，ICD随访主要采用发放随访本及门诊患者自主随访，但由于家庭距离远、交通不便、患者缺乏对自身疾病相关认识以及文化程度等原因，造成患者往往术后不能进行定期随访，不利于医生对ICD工作情况进行判断，不能保证患者生命安全。部分患者出现异常情况，甚至ICD电池耗竭或再次晕厥才到医院就诊。研究［2］结果提示，置入ICD的患者焦虑状态等明显高于正常人。因此，有必要进行创新的随访模式，由患者自主来医院进行随访转变为医护人员主动与患者进行联系随访，医护人员在日常随访工作中由被动地位转变为主动地位，主动为患者服务，以进一步改善患者的预后。本研究旨在观察ICD安置术后，患者创新随访模式对患者生存质量（QOL）及心理状况的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年1月至2015年1月顺序纳入四川大学华西医院心内科安置ICD术后患者100例，置入指针均符合2012年美国心律失常协会颁布的的器械治疗指南［1］。纳入标准：1）年龄＞18岁；2）符合ICD安置指针并同意安置ICD；3）同意参加项目随访并签署知情同意书。所有患者随机分为常规随访模式组（n＝52）及创新随访模式组（n＝48）。

1.2 随访方法

创新随访模式，即除向患者发放随访本和门诊随访外，定期通过短信、QQ群、微信及电子邮件等方式进行随访，发送ICD的相关信息及患者疾病治疗过程中应注意的相关事项，以强化患者对所患疾病及ICD的认识，并在随访过程中定期召开患者联谊会，对患者进行必要的心理辅导，进一步增强患者治疗疾病的信心。随访时主要监测ICD功能及电量，并在课题结束后组织人员进行QOL及心理状况的调查。常规随访模式，则向患者发放随访本，患者自主门诊随访。随访时主要监测ICD功能及电量，并在课题结束后组织人员进行QOL及心理状况的调查。患者平均随访（6.5±3.5）月。

1.3 QOL及心理状况调查

2015年3—5 由接受专门培训的护理人员将问卷发放给患者，完成问卷调查。如文化程度低或肢体不便不能填写问卷的患者，由患者口述，护理人员代为填写。问卷当场收回，并对其完整性进行核查。

问卷分为3个部分，即基本资料调查、MOS SF－36量表调查［3］和SCL－90量表调查［4－5］，具体方法叙述可见既往调查［2］。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行数据处理，正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）描述，组间比较采用t检验，非正态分布的定量资料采用中位数（四分位数间距）描述，组间比较采用非参数检验；多因素分析采用单因素分析模型。检验水准α设定为0.05。

2 结果

2.1 一般资料及人口学特征

最终参与本次调查的患者共94例，创新随访模式组有2例未填写，常规随访模式组有4例未填写，有效率为94.0%。其中，年龄＜50岁51例（54.3%）；女 44例（46.8%）；脑力劳动者25例（26.6%）；本科及以上21例（22.3%）；有配偶78例（83.0%）；病程≤3年74例（78.7%），＞3年20例（21.3%）；发生放电事件8例（8.5%）。

2.2 两组QOL及心理状况评分比较

常规随访模式组患者QOL的躯体、心理和社会健康评分及总评分（SF－36量表）均低于创新随访模式组患者（P＜0.05）。同时，心理状况（躯体化、抑郁、焦虑和恐惧）（SCL－90量表）评分及总评分均高于创新随访模式组患者（P＜0.05）（表1～2）。

表1 两组患者QOL评分比较（±s）

表1 两组患者QOL评分比较（±s）

组别 SF－36量表类别总评分 躯体功能 心理健康 社会功能常规随访模式组50±16 51±12 54±13 46±18创新随访模式组 61±14 60±11 65±15 52±16 P 0.028 0.020 0.030 0.024

表2 两组患者心理状况评分比较（±s）

表2 两组患者心理状况评分比较（±s）

组别 SCL－90量表类别总评分 躯体化 焦虑 抑郁 恐惧常规随访模式组36±6 49±8 33±7 45±16 21±6创新随访模式组 30±5 42±6 23±7 36±17 15±6 P 0.028 0.020 0.015 0.018 0.026

2.3 创新随访模式组患者QOL及心理状况评分的单因素分析

创新随访模式组46例，影响因素中，病程＞3年、低学历及发生放电是患者QOL评分存在的负面因素，而年龄、性别等无明显影响。有无配偶、学历、病程和是否放电则是心理状况评分的主要影响因素（表3～4）。

表3 ICD术后创新随访模式组患者QOL评分单因素分析

表4 ICD术后创新随访模式组患者心理状况单因素分析

3 讨论

心脏原因引起的死亡中，心源性猝死占63%。而其中73%是由于室颤或室速心率失常引起。ICD是目前临床上治疗恶性室性心律失常最有效的医学仪器［6］，但患者清醒时发生电击事件会对患者造成巨大冲击，使其产生焦虑、恐惧心理。因此，如何改善ICD术后患者的QOL成为临床高度重视的问题。本研究拟改变现有的ICD患者术后随访模式，采用“创新随访模式”，结果显示，常规随访模式组患者QOL（SF－36量表）评分低于创新随访模式组，心理状况（SCL－90量表）评分高于创新随访模式组。一方面，与前期的研究［2］一致，ICD患者普遍存以躯体形式、焦虑、抑郁及恐惧为主要表现的心理障碍，并与基础病症状及严重心律失常事件混杂，从而损害QOL。另一方面，说明创新模式随访方式能改善心理障碍，因此，在临床实践中，护理人员除关注ICD术后常规护理工作外，还可通过现代通讯技术方式，向患者传递ICD的相关信息及相应注意的事项，强化对ICD的认识，进行必要的心理辅导，进一步增强患者治疗疾病的信心。

本研究显示，ICD术后创新随访模式组患者中，病程长（＞3年）、发生放电事件及低学历明显影响QOL评分，由此推断，具有较长病程的患者也同时具有较高的心理障碍发生率，因此对于病程较长的患者，在日常护理中需要加强心理干预。此外，发现ICD的放电、学历对患者QOL及心理状况影响较其他因素更为明显，此时，配偶的陪伴及鼓励作用和高学历对改善QOL、缓解心理障碍具有一定的功效，提示做好对家属的健康宣教也同样有助于改善患者的心理需要及自理能力。同时，这种方式更适合高学历人群，能更好地掌握学习相关疾病知识，理解和配合随访工作。

综上所述，本调查结果显示，ICD术后患者常规随访模式的QOL评分整体低于创新随访模式，心理状况评分高于创新随访模式，说明创新随访模式可进一步有效改善ICD术后患者的QOL和心理状况。创新随访模式患者中，病程长短、是否放电和学历是心理状况和QOL评分的影响因素，因此，提示创新随访模式更适用于高学历患者。

［1］Epstein AE，DiMarco JP，Ellenbogen KA，et al.2012ACCF/AHA/HRS focused update incorporated into the ACCF/AHA/HRS 2008guidelines for device－based therapy of cardiac rhythm abnormalities：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society［J］.J Am Coll Cardiol，2013，61（3）：e6－75.

［2］徐英，游桂英.ICD术后患者生存质量及心理状况的调查研究［J］.成都医学院学报，2013，8（4）：397－400.

［3］Ouyang F，Fotuhi P，Goya M，et al.Ventricular tachycardia around the tricuspid annulus in right ventricular dysplasia［J］.Circulation，2001，103（6）：913－914.

［4］Hardt J，Gerbershagen HU，Franke P.The symptom checklist，SCL－90－R：its use and characteristics in chronic pain patients［J］.Eur J Pain，2000，4（2）：137－148.

［5］Cleland JG，Daubert JC，Erdmann E，et al.The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure［J］.N Engl J Med，2005，352（15）：1539－1549.

［6］Samii SM.Indications for pacemakers，implantable cardioverterdefibrillator and cardiac resynchronization devices ［J］.Med Clin North Am，2015，99（4）：795－804.