高原与平原地区患者在腹腔镜胆囊手术中麻醉用药剂量的比较

谢 敏，雍记智，欧志燕，李 鹏

1.四川省医学科学院·四川省人民医院 麻醉科（成都 610072）；2.阿坝州人民医院 麻醉科（马尔康 624000）

随着高原地区医疗技术、设备及人才水平的不断提高，全身麻醉技术已广泛运用于高原地区患者手术中。曾有学者［1］报道，局麻药物利多卡因在高原地区和平原地区患者体内存在药动学差异。但高原地区患者全麻药物的用药量及药物代谢情况是否与平原地区患者存在差异性，则无此方面的报道。本研究比较了平原地区和高原地区患者在腹腔镜胆囊手术中全麻药物的用药情况，用以评估两个不同区域患者在麻醉药物的使用上是否存在差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年12月至2015年3月在四川省人民医院和阿坝州人民医院行腹腔镜胆囊切除手术患者各50例，将其分为高原组（n＝50）和平原组（n＝50）。其中男56例，女44例；年龄18～65岁；BMI 18～25kg/m2；体质量43～80kg。纳入标准：1）ASAⅠ～Ⅱ级；2）肝、肾及心肺功能正常；3）自愿参与本研究。排除标准：1）有精神疾病、药物滥用及酒精成瘾史；2）严重肝、肾功能损害及电解质紊乱；3）无法正常进行语言交流；4）术中出现术式改变、休克和严重心率失常等情况；5）术后出现严重并发症者，剔除出本研究，重新补入患者。本研究经四川省人民医院及阿坝州人民医院伦理委员会批准，同时患者本人及家属均知情同意。

1.2 方法

患者入手术室前禁饮、禁食10h，均采用全凭静脉麻醉，术中进行ECG、Spo2、无创血压和Agel－6000型脑电麻醉深度监护仪进行监测，并结合麻醉深度监护仪进行麻醉深度监测，以指导麻醉用药，维持麻醉意识指数（IoC）40～60；血压、心率波动不超过基础值的±20%。麻醉诱导药物采用舒芬太尼、咪达唑仑、苯磺顺阿曲库铵和丙泊酚，并选用喉罩进行机械通气。手术过程中使用丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉，术中不给予除舒芬太尼以外的其他镇痛药物，手术结束后不使用镇痛泵。患者术后均送入复苏室，在复苏室内自诉疼痛，则给予舒芬太尼进行镇痛，每次剂量为5μg；若患者愿意使用镇痛泵，则在离开复苏室后使用，但镇痛泵药物使用量不纳入统计。

1.3 观察指标

计录患者的麻醉时间。在患者离开复苏室前，使用面部表情量表进行疼痛评估并记录得分；Buchner量表询问患者有无术中知晓的情况。记录麻醉开始到离开复苏室所用的丙泊酚、舒芬太尼、咪达唑仑、瑞芬太尼和苯磺顺阿曲库铵的总量。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件对所有数据进行统计分析，定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，定性资料以例数结合率描述，采用χ2检验。检验水准α设定为0.05。

2 结果

2.1 两组临床资料比较

两组患者的基线特征比较：性别、年龄、体质量、ASA分级、BMI和麻醉时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明组间基线一致，具有可比性（表1）。

2.2 两组患者麻醉药物用量及疼痛评分比较

经手术过程中麻醉药物比较发现：高原组患者丙泊酚、舒芬太尼用量与平原组患者比较明显减少，且差异有统计学意义（P＜0.05）；但咪达唑仑、瑞芬太尼及苯磺顺阿曲库铵用量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。在复苏室再次给予舒芬太尼镇痛的患者中，高原组患者明显少于平原组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。但出复苏室时疼痛评分比较，高原组与平原组差异无统计学意义（P＞0.05）。使用Buchner量表询问患者均未发生术中知晓（表2）。

表1 两组患者一般情况比较（n＝50）

表2 两组患者麻醉药物及疼痛评分比较（n＝50）

3 讨论

麻醉药物的吸收和代谢受到多方面因素的影响，如性别、年龄、个体、疾病和协同药物等。目前使用的麻醉药物主要通过血液、肝、肾和肺进行吸收和代谢［2］。高原地区患者由于长期处于高海拔和低氧环境下［3－5］，其肺泡壁逐渐增厚，气管弹力纤维明显增多、增粗，弥散路程距离增加，肺泡壁气体弥散功能减弱，逐渐导致肺功能降低，表现为有效通气量明显下降［6－7］。其肾脏系统由于缺氧也会导致体内肾素分泌增加，激活肾素－血管紧张素－醛固酮系统，使肾小球内压力增高，从而导致肾脏功能降低［8－9］。由于低氧能抑制肝脏内三羧酸循环，使患者肝细胞对脂肪酸的氧化能力降低，增加了脂肪肝发病风险；同时供氧不足也使肝脏代偿性血流增加，细胞及间质充血可诱发组织变性使肝脏代谢功能减弱［10－12］。李文斌等［13］对高原大鼠肝功能的研究发现，高原大鼠的AST和ALT在肝脏中的含量均有所升高，但其在血液中则没有明显变化。因此笔者推断高原地区患者的肝、肾功能在指标上虽为正常值，但其参与药物代谢的酶已经发生了改变，从而使需要经过肝、肾代谢的麻醉药物（丙泊酚、舒芬太尼和罗库溴铵等）在高原地区患者体内代谢减慢，临床上表现为高原地区患者对此类麻醉药物的需求更少，作用时间有所延长。但通过Hoffmann消除的肌松药苯磺顺阿曲库铵及通过非特异性酯酶水解代谢的瑞芬太尼则没有明显差异。

位于高原的阿坝藏族羌族自治州的患者多数为藏族和羌族，因其居住环境的医疗条件所限，患病后通常不积极治疗，且多采用藏医治疗手法［14－15］，如针刺、灸法等，可能使患者的疼痛阈值提高，镇痛药物需要量减少，在腹腔镜胆囊手术后通常不感觉疼痛。

综上所述，本研究发现高原地区患者在腹腔镜胆囊手术中舒芬太尼及丙泊酚的用量比平原地区患者明显减少，此结果将为疑难病症的高原地区患者到平原地区就诊及急进高原的平原患者手术中麻醉用药提供临床参考价值。但高原与平原地区患者在大手术及长时间手术的麻醉过程中药物用量是否存在差别，还需进一步的临床观察和药代动力学研究。

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