血清降钙素原在老年重症肺炎降阶梯治疗转换节点中的应用价值＊

万小勇，赵 军

南京市中心医院 急诊科（南京 210018）

重症肺炎是临床内科常见的急重症，对免疫功能低下的老年患者是主要致死原因之一。根据“塔拉戈纳策略（the Tarragona strategy）”共识，重症肺炎初始采用强效广谱抗生素经验性治疗，一旦获得可靠的病原学结果，及时调整为针对性的窄谱抗生素，即降阶梯治疗（de－escalation therapy）。但临床病原学培养阳性率低，有研究［1］表明，即使采取严格设计的降阶梯治疗方案，也有远超半数病例未能获得病原学依据，多数病例依据临床症状、社区获得性肺炎（CAP）CURB－65评分、肺炎严重程度评分（PSI评分）以及急性生理和慢性健康评分（APACHEⅡ评分）等作为转换节点，但缺乏特异性。

降钙素原（procalcitionin，PCT）是一种急性时相反应蛋白［2］，为较新的热门感染炎症标记物，其血清水平的高低与感染部位及严重程度密切相关。本研究以PCT水平作为重症肺炎降阶梯治疗的转换节点，观察广谱抗生素暴露时间、机械通气时间、二重感染发生率、肺炎总治愈率、住院天数及医疗总费用等，旨在优化临床重症肺炎降阶梯治疗方案。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2012年6月至2014年12月南京市中心医院急诊科及内科重症监护病房（ICU）收治的年龄＞70岁的重症肺炎患者。重症肺炎诊断标准［3］：主要标准：1）需要行有创机械通气；2）感染性休克需要使用血管活性药物。次要标准：1）呼吸频率≥30次/min；2）氧合指数≤250mm Hg；3）多肺叶浸润；4）意识障碍/定向障碍；5）氮质血症；6）白细胞减少；7）血小板减少；8）低体温；9）低血压。符合1项主要标准或至少3项次要标准即可诊断。排除标准：1）年龄＞80岁；2）在ICU住院时间少于24h；3）入院前1周内有多发伤史、烧伤史、手术史或急性胰腺炎起病后1周内［4］；4）有甲状腺肿瘤、肺部肿瘤病史，近期使用免疫抑制剂；5）糖尿病；6）药物及食物中毒。入选患者共80例，其中，男41例，女39例，年龄（71.37±3.86）岁，序贯器官衰竭估计评分（SOFA评分）为（9.31±3.79）分，APACHEⅡ评分为（27.43±6.22）分。所有入选患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 观察指标 记录患者性别、年龄、既往慢性病病史、原发病、抗生素使用时间、机械通气时间、二重感染发生率、住院时间、住院费用以及疾病严重程度评分，包括SOFA、APACHEⅡ评分。入院后每天采静脉血测定PCT值。

1.2.2 降阶梯治疗方案 初始抗生素治疗方案为亚胺培南/西司他丁［50mg/（kg·d），最大剂量不超过4.0g/d，杭州默沙东制药有限公司生产］＋万古霉素（2.0g/d，礼来苏州制药有限公司生产），对于肾功能不全者根据肌酐清除率调整用量。在初始治疗72h后，有病原学证据的病例根据药敏结果调整抗生素；无病原学证据的病例根据肺部感染全身性炎症反应综合征（SIRS）及局部反应（包括气道分泌物的性状、氧合状况、气道阻力、肺顺应性、呼吸机依赖程度及胸片病变范围等）经验性调整为头孢哌酮/舒巴坦（6.0g/d）＋阿奇霉素（0.5g/d）降阶梯治疗，监测转换时机点的PCT水平，观察疗效。

1.2.3 PCT测定 血清PCT水平测定采用德国BERTHOLD公司生产的评细TM检测仪器，型号BLA250，配套德国BRAHMS公司生产的评细TM检测试剂，型号PCT－LIA，通过PCT KRYPTOR/时间分辨荧光增强发射分析技术定量检测。本研究均采取肘静脉血，即刻以离心半径13.5cm，3 000r/min，离心5min，取20μL血清，测定PCT浓度。

1.3 统计学方法

采用SPSS 11.5统计软件进行数据处理，定量资料以均数±标准差（±s）描述，定性资料以例数结合率描述。组间比较定量资料呈正态分布且方差齐性者采用独立样本t检验，定性资料采用χ2检验。检验水准α设定为0.05。

2 结果

2.1 PCT转换节点浓度对治愈效果的评价

80例患者中，有70例痊愈。治愈者与未治愈者转换节点时的血清PCT浓度分别为（1.82±1.21）ng/mL和（4.70±3.25）ng/mL，差异有统计学意义（t＝－6.67，P＜0.001）。转换节点上的PCT工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC曲线）下面积为0.80，最佳临界值为2.39ng/mL，灵敏度和特异度分别为 80.00% 和85.70%。结果表明，转换节点时的PCT浓度可较好地预测老年重症肺炎患者的临床预后（图1）。

图1 转换节点上的ROC曲线

2.2 PCT转换节点浓度对其他观察指标的影响

以转换节点时PCT数值2.39ng/mL为界值，将80例病例分为PCT≥2.39ng/mL组及PCT＜2.39ng/mL两组，比较两组间二重感染发生率、抗生素使用时间、机械通气时间、住院时间及住院费用。结果显示，PCT≥2.39ng/mL组的二重感染发生率、抗生素使用时间、机械通气时间、住院时间及住院费用均明显高于PCT＜2.39ng/mL组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 转换节点上PCT浓度对其他观察指标的影响

3 讨论

重症肺炎是导致老年患者死亡的主要危重病之一，早期强效的抗感染治疗能提高救治成功率。塔拉戈纳策略在第21届急诊医学和监护医学国际研讨会及第22届国际化疗会议上得到了认可，但滥用或过度使用强效广谱抗生素存在致细菌耐药、致二重感染和医疗费用增加等弊端，因此，如何及时准确地转换初始经验性治疗为后续靶向性治疗是全面理解和合理运用抗生素降阶梯治疗策略的关键。目前，决定降阶梯转换节点的最重要评估参数为特异性的病原学结果，但临床病原学培养及药敏阳性率低，而根据临床症状、CURB－65评分、PSI评分、APACHEⅡ指数、经验性治疗3～5d或者最多不超过10d作为转换节点又缺乏特异性。

血清PCT是1993年Assicot等［5］发现的一种新型炎症指标，是由116个氨基酸组成的激素原，分子量大约为12.7kD，主要由神经内分泌细胞（包括甲状腺、肺和胰腺组织的C细胞）表达，经酶切分解为（未成熟）降钙素、羧基端肽和氨基端肽，半衰期为20～24h。PCT在健康人血中含量极低，几乎不能被检测到，其水平升高多见于细菌性脓毒血症，尤其是重症脓毒血症和感染性休克。脓毒血症患者体内的PCT只含有114个氨基酸，缺少氨基末端的Ala－Pro，在全身感染后的4h即可被检测到，6h急剧上升，并在6～24h内维持较高水平［6］，PCT ＞0.5ng/mL提示重症感染［7］，感染控制后会很快降至正常。目前，PCT是诊断脓毒血症的常用指标之一，在脓毒血症患者中明显升高，已经作为诊断脓毒血症的标准之一［8］。重症肺炎患者出现感染性休克，多器官功能障碍包括肾功能不全、呼吸循环衰竭、血小板减少等表现，属于脓毒性休克、严重脓毒症范畴，系统回顾显示PCT对CAP患者的预后具有预测作用［9－11］。Schuetz等［12］基于 PCT 初始浓度及动态变化对CAP患者实施区别性诊疗，结果发现，在有效减少抗生素暴露时间的同时，治愈率和病死率与传统方法相当，提示PCT在老年重症肺炎降阶梯治疗转换节点上具有重要的临床应用价值。

临床上，治疗重症肺炎大多数首选降阶梯治疗方案［13］。王昆等［14］观察了亚胺培南/西司他丁对重症肺炎降阶梯治疗的疗效，亚胺培南/西司他丁可缩短肺部啰音消失时间、并发症控制时间及平均住院时间，减少抗生素治疗时间和日平均费用。本研究根据中国肺部感染的指南严格筛选重症肺炎患者，在入院后6h内使用抗生素前抽取血清检测PCT数值，区分细菌感染组和非细菌感染组，细菌感染组结合南京地区抗生素的耐药情况选择泰能＋万古霉素作为初始治疗方案。根据临床指标经验性选择降阶梯治疗策略的转换节点，调整为头孢哌酮/舒巴坦＋阿奇霉素抗感染治疗。有研究［15］表明，PCT＜0.228ng/mL可作为门诊CAP患者低死亡率的截断点，而本研究PCT浓度较高与入选患者的年龄高、病情重有关。以PCT浓度2.39ng/mL为界点，将患者分为两组，结果显示，PCT≥2.39ng/mL组的抗生素使用时间、机械通气时间、二重感染发生率、住院时间和住院费用均明显高于PCT＜2.39ng/mL组，提示在老年重症肺炎患者中以PCT为2.39ng/mL作为降阶梯治疗转换节点，有助于减少抗生素暴露时间、机械通气时间、二重感染发生率、住院时间及住院费用，提高总治愈率。

综上所述，应用PCT数值为2.39ng/mL作为降阶梯治疗转换节点可指导老年重症肺炎的降阶梯治疗，但本研究例数较小，有待大样本量、多中心、随机的临床研究来进一步评估其临床应用价值。

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