超声引导下连续肌间沟臂丛神经阻滞对肩关节镜术后镇痛效应评价

卢 静，兰志勋，蔡 兵，胡云霞，苏文杰

四川省医学科学院·四川省人民医院 麻醉科（成都 610072）

肩关节镜手术创伤小、恢复快，目前在临床上广泛应用［1－2］，但该手术仍存在较剧烈的疼痛，若术后镇痛不充分，将影响患者肩部活动，增加其痛苦和发生关节粘连的风险。肌间沟臂丛神经阻滞由于镇痛效果确切，对心血管系统影响小，近年来逐渐应用于肩部手术［3－5］。但对于连续肌间沟臂丛阻滞应用于肩关节镜术后镇痛，目前报道较少，本研究对其进行了评价。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年1－9月在四川省人民医院接受超声引导下肌间沟臂丛阻滞肩关节镜手术的患者60例。纳入标准：年龄30～80岁；ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：镇痛药、麻醉药过敏或成瘾；近3个月有服用镇静镇痛药物史；长期酗酒；有精神病史。采用随机数字表法，将患者随机分为连续肌间沟臂丛阻滞镇痛组（A组）和常规患者自控静脉镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）组（B组），每组各30例。两组一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。本研究方案经本院伦理委员会批准，受试者已签署知情同意书。

表1 两组基线资料（n＝30）

1.2 肌间沟臂丛阻滞

患者入室后，给予咪达唑仑2mg镇静，建立静脉通道，并监测血压、心率和血氧饱和度等。患者平卧，头偏向对侧，常规消毒，超声（Zonare Medical System，美国）引导下对肌间沟神经丛进行定位，在找到位于前斜角肌外下方类圆形低回声的神经干后，用18g、长度15cm穿刺针（Tuohy，BRAUN，德国）采用平面内穿刺法进行穿刺，调整角度，在臂丛的后外侧和前上方各注入0.5%罗哌卡因10mL。A组经穿刺针置入硬膜外导管，退针并固定导管，持续泵注0.2%罗哌卡因，共48h；B组完成上述肌间沟臂丛阻滞后拔出穿刺针，术后予PCIA镇痛（舒芬太尼100μg＋生理盐水，配制成100mL液体，背景剂量2mL/h，单次剂量2mL，锁定时间20min，共48h）。术中若镇痛不全，给予咪达唑仑2～3 mg，芬太尼0.1～0.2mg静注，必要时改为全麻。

1.3 观察指标

1）麻醉效果：优，患者术中未感疼痛；良，术中需给予辅助镇静镇痛药用量：咪达唑仑＜5mg、芬太尼≤0.1mg，能完成手术；中，术中辅助镇静镇痛药用量：咪达唑仑5mg、0.1mg＜芬太尼≤0.2mg，能完成手术；差，患者疼痛难忍，需改为全麻。2）术后VAS疼痛评分：术后6、12、24、36、48h行安静和运动状态下VAS评分（0～10分）。0分表示无痛，10分表示无法忍受的剧烈疼痛。3）患者满意度：非常满意，满意、一般、不满意。4）不良反应：包括恶心、口干、皮肤瘙痒、呕吐、头晕、嗜睡等。

1.4 统计学方法

数据处理采用SPSS 15.0统计软件完成。定性资料采用例数结合相对数描述，用χ2检验进行组间差异的比较；定量资料以均数±标准差（±s）描述，组间比较用t检验。检验水准α设定为0.05。

2 结果

2.1 麻醉效果

A组麻醉效果优25例（83.3%），良3例，优良率为93.3%；有2例患者（6.7%）改为全麻；B组麻醉效果优26例（86.7%），良3例，优良率为96.7%，有1例患者改为全麻（3.3%）。两组麻醉效果优良率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 VAS评分

术后6h两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后12、24、36、48h两组 VAS评分比较，A组明显低于B组，两组差异有统计学意义（P＜0.001）（表2）。

表2 两组术后不同时点静息和运动状态下VAS评分（n＝30，±s）

表2 两组术后不同时点静息和运动状态下VAS评分（n＝30，±s）

组别6h 12h 24h 36h 48h静息A 组 1.8±0.6 1.7±0.6 1.9±0.8 1.7±0.5 1.7±0.5 B 组 2.0±0.7 2.5±0.7 2.7±0.6 2.6±0.6 2.4±0.7 P 0.241 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001运动A 组 2.0±0.7 1.9±0.4 2.0±0.7 1.8±0.4 1.8±0.6 B 组 2.0±0.6 2.6±0.5 2.8±0.6 2.7±0.6 2.6±0.6 P 1.000 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 患者满意度

A组有28例患者表示非常满意或满意，满意率为93.3%；B组有19例患者表示非常满意或满意，满意率为63.3%，两组相比差异有统计学意义（P＝0.005）

2.4 不良反应

术后48h内，A组未见明显不良反应，不良反应发生率为0；B组有5例发生呕吐，2例出现嗜睡，1例出现尿潴留，不良反应发生率为26.7%，两组相比差异有统计学意义（P＝0.002）。两组患者均无呼吸抑制和皮肤瘙痒发生。

3 讨论

肩关节镜术后若镇痛理想，不仅能减轻患者痛苦，还能促进其早期活动，并有效避免术后组织发生粘连。PCIA是肩关节镜术后常用的镇痛方法，但阿片类药物的不良反应常难以避免，如恶心呕吐、头晕嗜睡、尿潴留、皮肤瘙痒等。肌间沟臂丛阻滞通过有效阻滞术侧感觉和运动神经，能满足手术镇痛需要，目前已广泛应用于临床［6－7］。本研究应用超声引导，局部注射罗哌卡因进行肌间沟神经阻滞，结果显示其镇痛效果良好，镇痛优良率高。此外，本研究还发现，和常规PCIA镇痛相比，术后以低浓度（0.2%）罗哌卡因进行连续性肌间沟臂丛阻滞镇痛，能明显降低患者静息和运动状态下的VAS评分，提高患者对镇痛的满意率，未见明显不良反应。

对肌间沟臂丛阻滞镇痛来说，准确的定位是取得良好镇痛效应的关键［8－9］。过去的定位方式通常是解剖定位和盲探操作，容易损伤神经、肌肉，且阻滞效果不确定；本研究利用超声引导，能清楚看到肌间沟臂丛神经图像，既能避免组织损伤，定位也更准确，为连续性肌间沟神经阻滞良好镇痛效应的发挥提供了必要条件。

本研究选择罗哌卡因作为神经阻滞药物，该药安全范围广，不良反应少，且对心血管系统影响小［10］。单次注射罗哌卡因能提供约10h的镇痛效应，故两组术后6h镇痛效果相当。从术后12～48 h，A组VAS评分明显低于B组，提示罗哌卡因连续神经阻滞的给药方式在局部起到了持续有效的镇痛效果。由于罗哌卡因安全性高，且是局部给药，因此未见明显不良反应。

综上所述，对于行肩关节镜手术的患者，超声引导下连续性肌间沟神经阻滞能提供良好的术后镇痛，且安全性高，易被患者接受。

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