初产妇镇痛分娩与非镇痛分娩的选择意愿及应用效果

广东省佛冈县人民医院(511600)袁蜀湘 桂净芳 李冬敏

自然分娩时子宫的阵发性收缩、胎儿通过产道时产生的压迫等，共同导致剧烈的产痛。正常情况下，初产妇的产程在10～14个小时，尤其在第一产程活跃期，剧烈的疼痛往往使部分产妇丧失继续自然分娩的信心。实际上，一项研究已表明，无论剖宫产产妇还是自然分娩产妇选择再分娩方式时，均因为阴道分娩痛而更倾向于选择剖宫产分娩［1］。这也印证了巴西的一项队列研究结果，有些孕产妇并非知晓了各种分娩方式的利弊并权衡利害关系后作出慎重抉择，往往只是片面地为了避免她们所恐惧的疼痛这一负面影响［2］。目前，初产妇对分娩疼痛的恐惧和忧虑已成为剖宫产率逐年上升的重要社会因素［3］，故分娩镇痛就成为首要关注的问题。

近年来，随着妇产医学的发展，镇痛分娩的应用越来越广泛，但仍有部分产妇因为担心麻醉可能产生的不良反应而拒绝镇痛分娩，镇痛分娩的效果报道也不尽一致，为了解目前初产妇对镇痛分娩的认识及选择意愿，评价镇痛分娩的应用效果，我们开展了本研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月至2014年12月在我院住院、经评估无剖宫产指征的自然待产初产妇280例。

1.2 分组及干预 采用观察性研究设计，以初产妇的意愿为分组依据。选择非镇痛分娩者122例，在产妇临产后，由助产护士指导，采取常规舒适体位自然分娩。选择镇痛分娩者158例，于产妇宫口开大至3～4cm时，采取脊麻-硬膜外联合阻滞，取L2-3椎间隙穿刺，蛛网膜下腔注射0.2%罗哌卡因3mg(1.5mL)，并向头端留置硬膜外导管3～4cm，注药30分钟后将导管连接自控镇痛泵连续输注药液(药液配制为0.1%罗派卡含芬太尼2μg/mL，持续用量5mL/h);若镇痛效果不佳，可硬膜外追加药液5～10mL，待宫口开至8cm时可考虑停药。分娩过程中根据产妇的具体情况由助产士协助孕妇做好体位指导。所有孕妇在分娩过程中如出现剖宫产指征，根据临床实际操作。

1.3 效果评价 对所有参与研究的初产妇，于产前通过问卷调查了解其对镇痛分娩与非镇痛分娩的认识，并根据其意愿选择实施镇痛分娩或非镇痛分娩。详细记录所有初产妇第一产程、第二产程、第三产程的时间及是否转剖宫产，分娩过程中及产后24小时出血量，根据新生儿Apgar评分评估胎儿窘迫、新生儿窒息等的发生率。

1.4 统计分析 采用SPSS 13.0软件建立数据库并进行统计分析。计量资料以()表示，组间比较采用t检验，非正态分布组间比较采用秩和检验;计数资料釆用频数及率描述，组间比较采用Χ2检验。P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 按初产妇意愿 共280例初产妇参与研究。其中，选择镇痛分娩的158例(56.4%)，年龄19～34岁，平均(25.6±7.9)岁;孕周38～41周，平均(39.3±1.2)周。选择非镇痛分娩的122例(43.6%)，年龄20～36岁，平均(27.4±8.5)岁;孕周38～42周，平均(39.1±1.9)周。选择镇痛分娩与非镇痛分娩的初产妇在年龄、孕周方面比较，差异无显著性(P＞0.05)。

2.2 两组产程及剖宫产情况 镇痛分娩组第一产程、第二产程、第三产程及总产程时间均短于非镇痛分娩组，但组间仅第一产程、第二产程时间比较差异有显著性(P＜0.05)。非镇痛分娩组有38例(31.1%)转为剖宫产，镇痛分娩组仅16例(10.1%)转为剖宫产，组间比较差异有显著性(P＜0.05)。见表1。

2.3 两组产程中催产素使用情况 镇痛分娩组产程中催产素使用率稍高于无镇痛分娩组，但组间比较差异无显著性(P＞0.05)。见表2。

表1 两组产程及转为剖宫产数比较

表2 两组初产妇产程中催产素使用率比较

2.4 两组分娩产出胎儿Apgar评分情况 镇痛分娩组新生儿出生后Apgar评分高于非镇痛分娩组，组间比较差异有显著性(P＜0.05)，提示镇痛分娩能减少产程中胎儿缺氧及新生儿窒息发生率。见表3。

表3 两组产出新生儿Apgar评分比较

3 讨论

自然分娩过程中，阵痛普遍存在，而初产妇对分娩疼痛的恐惧及忧虑已成为其选择剖宫产的一个重要社会因素。另外，分娩疼痛导致的各种继发性生理改变也在一定程度上影响母婴安全。因此，近年来随着围产医学的发展，镇痛技术在分娩中的应用越来越广泛，一定程度上提高了顺产率，降低了因难以忍受分娩疼痛而选择手术的剖宫产率［4］。

理想的分娩镇痛应具备简便易行、安全、有效、不影响宫缩和产妇行动、产妇清醒可参与分娩过程、必要时可满足手术需要等特点［5］，而在诸多分娩镇痛方法中，硬膜外阻滞镇痛分娩由于能通过阻断疼痛刺激的传入和交感神经的传出，缓解分娩时剧烈疼痛导致的产妇焦虑、紧张和恐惧，有效减少儿茶酚胺、β-内啡肽、促肾上腺皮质激素和皮质醇的释放，从而降低产妇的应激反应，已被公认为当前用于镇痛分娩的最佳手段［6-7］。结合本研究结果，采用脊麻-硬膜外联合阻滞进行镇痛分娩，在减轻或消除初产妇在分娩过程中紧张、恐惧情绪的同时，能有效缩短第一、第二产程，减少产程中转为剖宫产的数量，还能有效避免胎儿缺氧状态，减少胎儿窘迫、新生儿窒息的发生率。

综上，镇痛分娩可有效减轻或消除初产妇在分娩过程中的紧张、恐惧和痛苦，又不使分娩过程停滞，不影响胎儿的呼吸及循环，产妇还可保持清醒，运动不受影响。但开始用药及结束用药的时机仍有争议，如Thorp等［8］的研究认为，在潜伏期实施镇痛分娩，其第一、第二产程持续时间明显延长，缩宫素的需要量增加，宫口扩张速度明显减慢，因难产而行剖宫产的发生率升高。王霞红等［9］的研究结果则提示，潜伏期镇痛并不对产妇的总产程、分娩方式等产生不良影响，亦未因宫缩乏力致阴道出血量增加。因此，在镇痛分娩过程中需注意以下问题。严格掌握镇痛分娩的适应证及禁忌证;使用镇痛分娩过程中要加强胎儿及产妇的监护，避免宫缩乏力及宫缩过强引起胎儿窘迫、急产等情况;掌握镇痛药物注入及停用的最佳时机。

［1］王炳顺，周利锋，高尔生，等.产妇产后对分娩方式的再认识［J］.中国妇幼保健，2006，21(20):2784

［2］Bewley S，Cockbum J.Responding to fear of childbirth［J］.Lancet，2002，359:2128

［3］陈丽娟，强萍.自控镇痛分娩初产妇100例分析［J］.临床和试验医学杂志，2008，7(11):92

［4］李凌.镇痛与非镇痛分娩的临床效果观察［J］.中国医药指南，2011，9(34):105

［5］姚天一.分娩镇痛对提高围产质量的重要性［J］.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(2):3

［6］郑振娇，陈丽霞.初产妇对分娩疼痛预期值与实际值的对比分析［J］.广东医学，2012，33(14):2093

［7］廖东林，廖玲，蔡玉珍，等.产程中镇痛分娩与无镇痛分娩试产成功率比较及失败原因分析［J］.中国临床新医学，2012，5(4):350

［8］THORP JA，HU DH，ALBIN RM，et a1.The effect of intrapartum epidural analgesia on nulliparous labor:a randomized，controlled，prospective trial［J］.Am J Obstet Gynecol，1993，169(4):851

［9］王霞红，姚静，沈彩琴，等.初产妇潜伏期椎管内镇痛分娩的临床价值［J］.上海医学，2014，37(8):706