医保新规倒逼行业自诊保险三大顽疾浮出水面

盛基业

医保新规倒逼行业自诊保险三大顽疾浮出水面

盛基业

去年11月17日国务院下达了《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，要求大力发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险，全面推进并规范商业保险机构承办城乡居民大病保险，鼓励商业保险机构参与经办各类医疗保险业务与服务。业内资深人士认为，商业健康保险按照市场竞争规则参与医疗基本保险，将有利于解决医保基金管办不分、医疗费用支出造成财政压力加大、滥用医保基金等三大难题。

商业保险介入倒逼医保管办分开

商业健康保险以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害发生时，对其直接费用或间接损失获得补偿。目前在我国商业健康保险的投保人多为中高端客户，商业保险进入基本医疗保险处在试点阶段。国务院《关于加快发展商业健康保险的若干意见》（以下简称《意见》）指出，将大力发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险，全面推进并规范商业保险机构承办城乡居民大病保险，鼓励商业保险机构参与各类医疗保险经办服务，加大政府购买力度。此次《意见》的出台对商业健康保险发展来说是利好因素。商业保险参与到各类医疗保险业务中来，将会倒逼人社部对医保基金实行管办分开，让商业健康保险机构进入良性的运行机制。医保基金管办分开是将制定政策和执行政策的部门分开。

现行城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、新农合基本医疗保险三种医保基金决定权在人社部，一个部门既是制定政策者又是执行政策者，既筹集基金又报销医疗费用，集运动员与裁判员职能于一身，对于公立医院实施有效监管既没有压力也缺乏动力。商业医疗保险介入基本医疗保险之后，将能够改变这一状况，由人社部制定报销比例为医疗费用的80%、报销药品品类为200种的政策，作为执行方的商业保险公司会根据自己的实力进行竞争，有的保险机构通过加大报销比例，扩大报销药品种类的方式来吸引参保客户。保险公司作为政策的执行方会对公立医院的处方进行合理的审核，有助于参保人得到更多的实惠。商业健康保险介入基本医疗保险，在设计产品方面应当包括疾病保险、医疗保险、收入保障保险和长期看护保险。

医疗基金滥用过度医疗将得到遏制

目前公立医院仍然存在的过度医疗、医保基金滥用现象。公立医院一边从药企通过招投标买进药物，一边通过医生开处方药进行交易容易滋生腐败行为。商业保险公司介入基本医疗保险之后，作为支付方医疗费用额度直接关系到商业保险公司的盈利，会对公立医院的医生处方进行审核。有人疑虑公立医院拥有强势的医疗资源，商业保险公司能否对其有效监管？医药企业管理协会专家认为，此举涉及支付模式和第三方机构审核的问题：患者看完病拿着账单给支付方保险公司，保险公司会审核处方看其中是否有过度医疗、过度检查费用。如果有保险公司拒付超出正常医疗的部分，过度医疗的处方就会得到有效控制。这个方式类似于投保车险，投保人在汽车零件损坏后自己不会垫付，而是由保险公司和4S店之间进行商榷，保险公司按照损坏零件的修理标准进行付费。如果患者看病时先行交付了医疗费用，然后自己再拿着账单找保险公司，就容易造成公立医院和保险公司之间扯皮。

我国商业保险参与到基本医疗保障风险承担模式中，比较创新的是平谷模式。保险公司在政府主导之下直接介入了社会基本医疗保险，承担基本医疗保险的责任。直接将新农合筹资总额的百分之五十用来中国人民人寿保险的健康投保，当投保者发生医疗费用时报销责任由新农合与人寿保险公司各自承担一半。据悉此模式经过了四五年的发展已经覆盖北京六个区县。预计从长远来看商业保险公司参与基本医疗保险，采取这一模式的覆盖面将会进一步扩大。服务方公立医院和支付方保险公司之间，由有第三方机构对患者所产生的医疗费用进行审核，第三方就是医保基金管理公司。该公司专业人员会参考常见和多发病治疗手段和治疗费用的大数据，运用专业知识和能力，判断医生处方是否存在过度医疗。

丰富商险产品优先于中医药

当前社会医疗保险筹资的增长速度与经济发展同步，但是医疗费用支出的增长速度远快于GDP增长速度，医保基金支付压力越来越大，为商业医疗保险介入市场释放了空间。社会基本医疗本着“低保障、广覆盖”的原则量出为入，由国家统一征缴筹集基金。此前我国医保基金有所结余资金需还利于民。我们所以看到了医保管理部门不断降低起付线，提高报销比例和封顶线扩大社保目录。以北京为例社保目录内住院可报销金额最高可达35万元，上海更是已经取消了住院费用封顶的限制。上述两城市的医疗保障程度与实施成效，已经取得了较为理想的结果。说明了基本医保只有逐步恢复到有效的基本保障，就能给商业保险发挥作用提供更多的空间。

本次出台《意见》对促进商业健康保险发展可谓重大利好，政策越来越清晰举措越来越具体，甚至详细到了具体的险种。当前商业健康保险市场供给不足，医疗保障体系建设亟须多元化，医保资金的管理最终将管办分离还原政府行政职能。商业健康保险公司将提高参与程度。然而政策推行落地尚需时日，业内亟待操作细则早日出台。《意见》明确指出开发中医药养生保健、治未病的保险产品。中国社科院中医药国情调研表示：实现总体减少医疗费用支出的目标，需要在商业健康保险品种增加中医药治未病的健康保险产品，因为事后治疗产生的费用会大于事前进行疾病防范的费用。采取这一措施符合世界卫生组织提出的医疗卫生机制建设要以健康为中心，而不是以疾病为中心。

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