血清胱抑素C、尿微量白蛋白/肌酐比值联合测定在老年2型糖尿病早期肾病诊断的价值

李 健李显文杨孟雪赵 倩李凤萍安小娟

血清胱抑素C、尿微量白蛋白/肌酐比值联合测定在老年2型糖尿病早期肾病诊断的价值

李 健①李显文①杨孟雪①赵 倩②李凤萍①安小娟①

目的：探讨血清胱抑素C（Cys-C）、尿微量白蛋白（UAlb）/肌酐（Cr）水平的联合测定对老年2型糖尿病肾病（DN）的诊断价值。方法：入选老年2型糖尿病（T2DM）患者120例，根据内生肌酐清除率（Ccr）分三组：肾功能正常组，Ccr≥90 mL/min，40例；肾功能轻度减退组，60 mL/min≤Ccr＜90 mL/min，40例；肾功能重度减退组，Ccr＜60 mL/min，40例。并以40例健康体检者作为对照组，四组年龄均≥60岁。用免疫比浊法测定各组Cys-C、UAlb/Cr比值。结果：肾功能轻度减退组和肾功能重度减退组患者Cys-C及UAlb/Cr水平与肾功能正常组及对照组比较明显升高，且差异具有统计学意义（P＜0.05）。肾功能轻度减退组Cys-C、UAlb/Cr水平明显低于肾功能重度减退组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；且Cys-C及UAlb/Cr比值水平，均与血Cr水平成正相关。结论：联合测定Cys-C及UAlb/Cr比值对老年2型糖尿病患者早期肾功能损伤评价，具有十分重要价值，有利于早期干预及治疗。

2型糖尿病； 糖尿病肾病； 老年人； 血清胱抑素C； 尿微量白蛋白

糖尿病肾病（DN）是糖尿病（T2DM）常见而严重的微血管并发症之一。相关研究显示，在欧美等国DN已成为终末期肾病的首要病因。我国DN致终末期肾病也在逐年增加。因此防治DN是当今医学界的一项重要任务，尤其目前在我国显得突出重要[1]。故对DN作出早期诊断的防治意义很大。既往尿白蛋白排泄率作为DN早期诊断指标在临床广泛应用，但是一方面它的特异性和敏感性均有限且容易受运动、尿路感染、发热等因素影响，另一方面无法提示更早期的肾病[2-3]。近年探索研究新的DN早期诊断标志物为糖尿病肾病的研究热点。本研究旨在检测不同阶段DN对患者血清胱抑素C（Cys-C）、尿微量白蛋白（UAlb）/肌酐（Cr）比值，探讨其与老年DN之间的关系，为今后更早发现DN提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2013年1月-2014年1月贵州省遵义医学院附属医院内分泌科病房的T2DM患者120例被纳入本次研究，其中男62例，女58例。均符合以下的入选及排除标准。入选标准：诊断均符合1999年WHO、IDF公布的DM标准，所有患者均≥60岁，无泌尿系统感染、发热、心力衰竭、高血压等引起肾损伤的疾病，且近期未使用肾毒性药物，无糖尿病急性并发症，无全身性使用皮质类固醇及其他泌尿系统疾病等。根据内生肌酐清除率（Ccr）将患者分为三组，其中肾功能正常组（Ccr≥90 mL/min）40例（男18例，女22例），肾功能轻度减退组（60 mL/min≤Ccr＜90 mL/min）40例（男21例，女19例），肾功能重度减退组（Ccr＜60 mL/min）40例（男23例，女17例），另将本院保健科同期健康体检老年志愿者40例设为对照组，其中男22例，女18例。所有对象均排除糖尿病、原发性肾脏疾病、高血压病史、风湿性疾病，肝肾功能均正常，无感染和感染相关性疾病。

1.2 检测方法 各组受试者禁食8～12 h，次日清晨抽取空腹肘静脉血3 mL，3000 r/min离心10 min，分离血清，于-80 ℃保存待测。血Cr、Cys-C采用乳胶颗粒增强免疫透射比浊法，试剂盒由北京中杉生物技术有限公司提供，在奥林巴斯全自动生化分析仪上进行测定。留取晨尿5 mL，双抗体夹心酶标免疫分析法测定标本中人尿微量白蛋白水平 。Ccr按cockcmft-Gault公式计算[3]。

1.3 统计学处理 使用SPSS 17.0软件分析数据，计量资料以（±s）表示，多组间比较用方差分析及两两比较的LSD-t检验，非正态分布变量经对数转换正态化后分析。各变量间关系的分析采用直线相关分析，P＜0.01为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组血清Cys-C、UAlb/Cr水平比较 各组年龄比较差异无统计学意义；与对照组比较，DN各组的血清Cys-C含量明显升高，差异有统计学意义（P＜0.01）；DN的三组间患者血清Cys-C含量Ccr、UAlb/Cr水平比较，差异具有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 四组各项指标的比较（±s）

表1 四组各项指标的比较（±s）

*与对照组比较，*P＜0.01；△与肾功能轻度减退组比较，P＜0.01；#与肾功能正常组比较，P＜0.01

组别年龄（岁）Ccr（mL/min）Cr（mol/L）Cys-C（mg/L）UAlb/Cr比值肾功能正常组（n=40）65.22±4.57128.74±23.1948.31±12.831.17±0.42*17.6±5.2肾功能轻度减退组（n=40）64.09±3.07 72.10±12.19*#80.22±11.53*#2.41±0.78*#97.5±41.9*#肾功能重度减退组（n=40）67.68±5.52 39.17±9.48*#△133.59±55.48*#△3.41±0.57*#△266.5±53.4*#△对照组（n=40）65.03±4.31130.76±35.16 43.75±11.670.79±0.23 12.3±1.8

2.2 血清Cys-C水平与UAlb/Cr及Ccr、Cr相关性

直线相关分析示，T2DM患者血清Cys-C、UAlb水平均与Ccr、Cr（分别为r=0.72，P＜0.01；r=0.69，P＜0.01）呈正相关。

3 讨论

随着糖尿病（DM）发病率逐年增高，DN终末期肾病比例也逐年上升，超过30％的患者最终发展为慢性肾功能衰竭，在老年患者中发病率更高[4]。目前认为DM引起的DN的发生发展为多种因素共同作用的结果，并普遍认为与遗传、血糖、血脂、血压、血管紧张素等因素紧密相关。DN是以肾小球损伤为主的肾脏病变，病理变化主要表现为微血管病变，包括膜细胞增生、细胞外基质增多[5-7]。

DN进展至IV期阶段，会对患者肾功造成极为严重的不可逆损害，进而发展为晚期肾衰竭，目前尚无很好的治疗方法，故早期诊断早期干预可防止和延缓DN的发展。中国T2DM防治指南（2010版）[8]，认为对DN应计算肾小球滤过率（GFR），采用肾脏病饮食改良试验（MDRD）或Cockcroft-Gault（C-G）公式进行估算。长期以来菊粉清除率是检测GFR的金标准，但需要持续静脉输注菊粉以维持有效的血药浓度，并多次检测血、尿标本，操作过程复杂，不便广泛应用。应用某些同位素标记造影剂检查可观察肾动态显像并进行评价，是目前临床上最常用的方法 但这种检查需要具备核医学检测条件的医院才可以开展，其费用较高，且有放射性核素污染，故难作为日常检测筛查之用，更加无法在DM的日常社区管理中推广应用。因此，寻找一种方便易行且价格低廉的早期敏感指标作为DN的检测筛查是目前DN防治工作的研究热点。

血Cr的检测简便易行，但DN患者早期处于高滤过高代谢状态，一般不出现血Cr升高，相关研究发现大部分DN患者一旦出现Cr升高，说明其肾功能损害已达到50％以上。老年糖尿病肾病患者早期出现肾功能损害时，仅表现为疲倦无力、厌食等不适。临床症状不明显，且进展缓慢，因此发病具有隐匿性。同时因为年龄，肌肉呈现萎缩，其含量相应减少，进而出现内源性肌酐减少现象[9-11]。故血Cr作为早期肾脏受损的指标不可靠。

UAlb是目前诊断早期DN的最重要指标，常检测24 h UAlb、尿微量白蛋白排泄率（UAER）、随机UAlb/Cr比值，而UAlb/Cr比值只测单次尿标本，其操作简单，价格较低。但相关研究发现UAlb的个体变异度约为40％，且易受糖尿病酮症、泌尿系感染及饮食中的蛋白量等多种因素影响，需反复监测[12]。若仅凭UAlb/Cr的检测便会造成相当程度的漏诊。

血清Cys-C是一种由122个氨基酸残基组成的非糖基化的碱性蛋白质，无组织学特异性，体内产生速率恒定、检测干扰因素小，不受年龄、性别、肌肉、炎症等影响[13]。广泛存在于各种组织的有核细胞和体液中，在肾脏可完全被肾小球滤过，虽然肾小管上皮细胞重吸收Cys-C，但接着就被降解，并不进入血循环，血浆或血清中的Cys-C浓度完全取决于GFR，即Cys-C清除率与尿Cys-C浓度无关，且其浓度与GFR呈良好的线性关系，可更精确地反映GFR[14-15]。尤其是DN早期肾功轻微受损时相比Ccr升高幅度更明显。相关研究发现在早期DN尿蛋白正常但肾功能下降时已出现Cys-C的变化，其不受年龄、性别、肌肉、炎症、肿瘤免疫和内分泌等因素的影响。检测Cys-C方法简单，可操作性强，敏感性高，可作为早期肾损害监测指标。本研究发现DN组Cys-C水平较肾功能正常组升高，肾功能正常组又较对照组升高，比较差异均具有统计学意义（P＜0.01）。而且肾功能重度减退组和轻度减退组间Cys-C水平比较差异也具统计学意义（P＜0.01），提示肾功能下降是导致老年2型糖尿病患者Cys-C水平升高的原因。相关结果分析显示，Cys-C水平与Ccr 血Cr显著相关。

综上所述，联合检测Cys-C及UAlb/Cr，可作为评估老年2型糖尿病肾病早期肾功能损害敏感、可靠的指标。对老年2型糖尿病肾病早期的检测具有十分重要的价值，进而进行早期干预治疗，尽可能的逆转或延缓患者肾脏损伤，缓解病情，延缓其发展至终末期肾病。

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Diagnostic Value of Measuring Serum Cystatin C and Microalbuminuria

Creatinine Simultaneously in Elderly Type 2 Diabetic Nephropathy/LI Jian， LI Xian-wen， YANG Meng-xue， et al.//Medical Innovation of China，2015，12（01）：004-006

Objective： To study the value of measuring serum cystatin C and microalbuminuria/creatinine simultaneously in the early diagnosis of elderly type 2 diabetic nephropathy. Method： 120 selected elderly T2DM patients were divided into 3 groups according to their endogenous creatinine clearance rate： normal renal function group， Ccr≥90 mL/min， 40 cases； mild decline in renal function group， 60 mL/min≤Ccr＜90 mL/min， 40 cases；severe decline in renal function group， Ccr＜60 mL/min， 40 cases； another 40 elderly healthy persons were enrolled in control group. Cys-C and UAlb/Cr were measured by immune turbidimetric test. Result： Cys-C and UAlb/Cr in mild decline in renal function group and severe decline in renal function group were significantly higher than that of normal renal function group and control group， and the differences of that in normal renal function group were significantly lower than that in mild decline in renal function group. Meanwhile Cys-C and UAlb/Cr were positively correlated with serum creatinine. Conclusion： Combined determination of Cys-C and UAlb/Cr ratio is beneficial to early evaluation， intervention and treatment for elderly type 2 diabetic patients with early renal damage.

Type 2 diabetes； Diabetic nephropathy； The elderly； Serum Cystain C； Urine microalbumin

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.01.002

2014-06-05） （本文编辑：王宇）

①遵义医学院直属附属医院 贵州 遵义 563000

②贵州省遵义市第一人民医院

李显文

First-author’s address： Affiliated Hospital of Zunyi Medical College， Zunyi 563000， China