后路经关节突截骨治疗老年胸腰椎骨折所致后凸畸形

李 鹏侯秀伟胡军华徐永辉吴广良

后路经关节突截骨治疗老年胸腰椎骨折所致后凸畸形

李 鹏①侯秀伟①胡军华①徐永辉①吴广良①

目的：评价后路经关节突截骨矫正治疗老年胸腰椎骨折所致后凸畸形的效果。方法：对18例老年骨质疏松性压缩骨折后凸畸形采用后路截骨矫正治疗。结果：术前Cobb角12.1°，术后Cobb角平均为2.8°。随访8～26个月（平均14个月），所有病例均无钉棒松动断裂，术后疼痛明显缓解。结论：后路经关节突截骨矫正治疗老年胸腰椎骨折所致后凸畸形疗效满意。

胸腰椎骨折； 后凸畸形； 截骨； 矫形

老年胸腰椎压缩骨折多因骨质疏松加上轻微外力所致。大多可经PVP或PKP治疗。一部分患者早期未经正规治疗，以致骨折椎体压缩超过椎体的3/4，无法经PVP或PKP手术治疗。后凸畸形可导致脊柱不稳定、疼痛、神经损害。针对此类患者，手术治疗目的在于减轻腰背疼痛、改善神经功能、纠正后凸畸形及重建脊柱稳定性，笔者应用后路经关节突截骨手术治疗取得了较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年10月-2011年10月，笔者采用后路经关节突截骨矫正治疗老年骨质疏松性压缩骨折后凸畸形18例，其中男5例，女13例，年龄61～74岁，平均67.2岁，病程2～18个月，平均8.9个月。患者均表现为腰背痛、严重影响活动，改变体位时疼痛加剧，药物治疗效果不佳。MRI示骨折椎体变扁，椎体异常信号。X线示椎体前中部高度不足相邻椎体的1/4，不能形PVP或PKP手术治疗。测量后凸Cobb角平均12.1°（8°～19°）。其中胸11椎体骨折2例，胸12椎体骨折12例，腰1椎体骨折3例，腰2椎体骨折1例。X线、CT检查均有不同程度的骨质疏松。

1.2 治疗方法 所有病例均行后路经关节突截骨矫形术，患者全麻满意后，俯卧位，胸部与骨盆垫软垫，胸腹部悬空，以伤椎为中心，脊柱后正中切口约20 cm，剥离椎旁肌暴露伤椎上下各1～2个棘突椎板，分别在伤椎上下方置椎弓根钉（骨质疏松严重时在置钉前于椎弓根钉孔内注入1 mL含显影剂的骨水泥），然后在伤椎棘突上下分别切除棘间韧带、黄韧带及部分骨折，同时切除关节突的关节面，形成V形截骨面，一般选择两个截骨节段，之后将棒与椎弓根钉连接，后方适当加压，前方适当撑开，闭合截骨面，完成矫正后凸畸形。将内固定水平椎板及关节突去皮质，将修剪的碎骨质及同种异体骨混合植在后方椎板关节突，放置引流，闭合切口。

1.3 术后处理 术后24～48 h内静脉使用抗生素预防感染。术后48 h拔除引流管。术后1周开始训练腰背肌。术后卧床4周后支具保护下床活动。术后每年应用骨化三醇、钙片、鲑鱼降钙素3～6个月，抗骨质疏松治疗。

2 结果

18例手术中，有8例术中应用骨水泥强化椎弓根骨质。术前Cobb角12.1°，术后Cobb角平均为2.8°。随访8～26个月（平均14个月），所有病例均无钉棒松动断裂，腰背疼痛明显缓解，典型病例见图1～2。

图1 行后路经关节突截骨治疗病例注：女，70岁跌伤后腰背部疼痛6个月。a、b为术前MRI及X线示胸12椎体压缩性骨折，术前Cobb角19°；c、d术后X线，术中经关节突截骨，采用骨水泥强化椎弓根螺钉，术后胸腰段Cobb角3°

3 讨论

3.1 老年胸腰椎压缩骨折 多因骨质疏松加上轻微外力所致，大多可经PVP或PKP治疗[1-3]。部分患者早期未经正规治疗，以致骨折椎体压缩超过椎体的3/4，无法经PVP或PKP手术治疗。患者脊柱后凸畸形可导致躯体矢状面平衡丧失，且腰椎代偿性过度前凸而引起顽固性疼痛，同时对患者造成严重的心理障碍及生活上的困难[2-3]。针对此类患者，笔者应用后路截骨术矫正。

3.2 目前脊柱后凸畸形矫形的方式 主要有：Smith-Petersen截骨矫形；前后路减压松解矫形术；经椎弓根后路截骨矫形；后路经椎间隙闭合截骨矫形术等[4-8]。Smith-Petersen截骨矫形一般适用于强直性脊柱炎弓状后凸畸形，矢状位平衡丧失，胸腰椎陈旧骨折性后凸畸形需要手术治疗，后凸小于50°，且无神经损害者[4，8-9]。但是此术式创伤较大，按压截骨椎体使截骨面两端断裂过程中风险较大，可能损伤前方重要血管。经椎弓根椎体截骨，截骨角度大，纠正后凸畸形更多，但风险相对较大[9-14]。但笔者采用的为经双侧关节突关节的截骨术式，V形切除截骨节段的棘突、椎板及黄韧带，切除双侧小关节，显露出硬膜囊。损伤较小，风险相对较小，适用于后凸畸形较轻的，没有神经症状的胸腰段陈旧骨折，笔者选取的为后凸Cobb角小于25°老年骨质疏松性压缩骨折后凸畸形。

图2 行后路经关节突截骨治疗病例注：女，67岁，摔伤后腰背部疼痛13个月。a、b为术前MRI及CT线示胸12椎体压缩性骨折，术前Cobb角19°；c、d术后X线。术中经关节突截骨，术后胸腰段Cobb角0°

3.3 骨质疏松治疗 骨质疏松治疗指南中指出椎体骨折外科治疗的同时应行抗骨质疏松药物治疗，骨质疏松的药物治疗宜联合用药，以钙剂、维生素D、骨吸收抑制剂（双膦酸盐或降钙素）构成“三联”药物治疗是目前较为公认的治疗方案[15]。骨水泥对于椎弓根螺钉固定加强的机理有两点：与人工关节一样，骨水泥对螺钉与骨质之间有一定锚固作用；当螺钉拧入钉道时，将骨水泥挤压到螺钉周围的骨质中，固化后对周围的骨质强度也有一定的加强[2]。

笔者采用后路经关节突截骨矫形治疗老年骨质疏松性压缩骨折后凸畸形，术后随访内固定物稳定，未出现严重并发症，患者疼痛明显减轻，患者生活质量明显改善。此术式是治疗骨质疏松性胸腰椎陈旧骨折并后凸畸形较好的方法。

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Posterior Trans-articular V Shape Osteotomy Way for Kyphosis Secondary to Thoracolumbar Fracture in Elderly

LI Peng，HOU Xiu-wei， HU Jun-hua， et al.//Medical Innovation of China，2015，12（01）：144-146

Objective：To investigate the clinical outcome of posterior Trans-articular V shape osteotomy way for kyphosis secondary to thoracolumbar fracture in elderly. Method：18 elderly patients with thoracolumbar kyphosis caused by delayed osteoporotie vertebral fracture were treated by transpedicular wedge osteotomy or trans-articular V shape osteotomy.Result：Cobb angle was 2.8° in average. and before operation Cobb angle was 12.1° in average.All cases were followed up for 8 months to 26 months（average，14 months）.There was no instrument related complication. The back pain was released in both cases after receiving this treatment. Conclusion：Posterior trans-articular V shape osteotomy way for kyphosis secondary to thoracolumbar fracture in elderly is effective and reliable.

Thoracolumbar vertebrae； Kyphosis； Osteotomy； Correction

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.01.050

2014-05-14） （本文编辑：周亚杰）

①河南省漯河市医学高等专科学校第二附属医院 河南 漯河462300

李鹏

First-author’s address：The Second Affiliated Hospital of Luohe Medical College，Luohe 462300，China