后外侧联合内侧手术切口治疗三踝骨折的疗效分析

熊 林夏炳树王 军陈超坤张志平

后外侧联合内侧手术切口治疗三踝骨折的疗效分析

熊 林①夏炳树①王 军①陈超坤①张志平①

目的：探讨后外侧联合内侧入路手术治疗三踝骨折的临床疗效。方法：回顾性分析2006年5月-2012年11月因三踝骨折来本院治疗者43例，手术均采用后外侧联合内侧入路切开复位钢板螺钉内固定，骨折端均未植骨。分析患者骨折愈合情况、内固定稳定性和美国足踝外科AOFAS评分。结果：所有患者均获得随访，随访时间10～21个月，平均15个月；所有患者均获得骨性愈合，愈合时间11～18周，平均13周；术后1例患者出现皮肤愈合不良、1例切口感染，保守治疗后好转，无内固定松动断裂等并发症；踝关节功能AOFAS评分（92.2±5.4）分。结论：采用后外侧联合内侧入路手术治疗三踝骨折，可以使踝关节尽量获得解剖复位，有利于早期功能锻炼，避免后期创伤性关节炎。

三踝骨折； 后外侧联合内侧入路手术

踝关节是人体行走的枢纽，其稳定性及灵活性皆十分重要[1-2]。三踝骨折直接影响踝关节正常解剖结构域稳定性，是严重的踝关节骨折，其治疗不及时或不当将造成踝关节不稳、创伤性关节炎，严重影响患者的生活及工作[3]。三踝骨折的治疗要求早期解剖复位、坚强内固定，早期功能锻炼，防止创伤性关节炎发生[4]。自2006年5月-2012年11月本院对43例三踝骨折进行后外侧联合内侧入路手术治疗，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组43例，男28例，女15例；年龄20～45岁，平均31岁。受伤原因：高空坠落伤25例，交通事故12例，运动扭伤6例。按Laug-Hansen分类：Ⅲ度旋后外旋型16例，Ⅳ度旋后外旋型10例，Ⅴ度旋后外旋型6例，Ⅳ度旋前外旋型11例。伤后8 h内急诊手术者32例，伤后7 d软组织消肿后手术者11例。

1.2 手术方法 患者俯卧位，连续硬膜外麻醉成功后，上止血带、常规消毒铺巾，依照后踝→外踝→内踝的顺序复位内固定。取跟腱与外踝之间作一长约6～8 cm手术切口，由外到内逐渐暴露后踝骨折，复位后踝骨折块并用克氏针临时固定，小骨折块用拉力螺钉固定，大骨折块则用钢板固定；随后于同一切口显露下胫腓韧带及腓骨骨折端，腓骨骨折复位后放置钢板在腓骨下端外侧固定，如有下胫腓联合损伤分离者可用拉力螺钉固定；随后在内侧作一弧形切口，暴露骨折端，点式复位钳临时固定，然后置入松质骨螺钉固定。检查三角韧带完整性，如有损伤则予以缝合、修复；C臂X线透视内固定在位，骨折端解剖复位后，放置引流片引流，关闭伤口。

1.3 术后处理 术后抬高患肢，给予消肿、抗感染治疗；术后石膏外固定4～6周，术后当天开始嘱咐患肢进行足趾的趾屈背伸活动。

1.4 随访及疗效评价 术后定期拍摄X光片观察骨折愈合情况，术后1年，按照美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot & Ankle Society， AOFAS）标准进行踝关节功能评分，优：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：50分以下[5]。创伤性关节炎严重程度按照Kellgren等[6]的评价标准，0级表示正常X线表现；Ⅰ级为出现骨刺样骨赘；Ⅱ级为明显骨赘，关节间隙变窄；Ⅲ级为多发性骨赘，关节间隙明显变窄，软骨下骨硬化；Ⅳ级为关节间隙严重狭窄或消失，关节内游离体，软骨下骨硬化。

2 结果

本组患者手术时间60～120 min，平均85 min；住院时间6～13 d，平均9 d；所有患者均获得随访，随访时间10～21个月，平均15个月；所有患者均获得骨性愈合，愈合时间11～18周，平均13周；术后1例患者出现皮肤愈合不良、1例出现切口感染，保守治疗后好转，无内固定松动断裂、无骨折畸形愈合、无不愈合等并发症；踝关节功能AOFAS评分（92.2±5.4）分，优30例，良11例，可2例，优良率达95.3％。依据Kellgren创伤性关节炎严重程度分级，0级12例，Ⅰ级24例，Ⅱ级6例，Ⅲ级1例。典型病例见图1。

3 讨论

三踝骨折是临床常见的骨折之一，是不稳定的关节内骨折[7]，如果处理不当易导致创伤性关节炎等并发症，保守治疗难以达到满意的复位效果并且固定不牢靠，因而三踝骨折常需要手术切开复位内固定[8]。手术治疗的目的在于解剖复位修复关节面平整，维持关节稳定性，最大限度恢复踝关节远期功能。临床上不稳定型三踝骨折脱位多以旋后外旋型和旋前外旋型为主[9]。

图1 旋后外旋型三踝骨折注：A：术前正位X-ray；B：术前侧位X-ray；C：术后正位X-ray；D：术后侧位X-ray；E：术后1年骨性愈合拆钉后正位X-ray；F：术后1年骨性愈合拆钉后侧位X-ray

对于手术切口方面，由于三踝骨折的后踝骨折片常是下胫腓联合撕脱引起，骨块多位于后外侧，因此采用后外侧能够直视下对后踝骨折进行复位及固定，能够确保后踝骨折达到解剖复位并恢复踝关节面平整，降低了术后踝关节创伤性关节炎发生率[10-11]。本组手术皆采用了后外侧联合内侧入路，后外侧入路操作简便，途中不涉及重要血管神经，并且可以同时完成外踝及后踝骨折的复位与内固定，从而降低了手术创伤、缩短了手术时间、减少了术中出血。然而需要注意的是暴露外踝时需要从深筋膜下分离以防止皮肤坏死，锁定钢板过于厚、组织难以覆盖、易导致局部伤口并发症，因而最好采用解剖钢板。

在骨折复位方面，本组按照后踝→外踝→内踝的顺序进行。文献报道三踝骨折手术先固定后踝为合理，由于后踝骨折常通过下胫腓韧带及后关节囊与腓骨远端相连，外踝固定后会增加后踝显露难度[12]。外踝是维持踝关节稳定的主要因素，研究表明距骨外移1 mm可造成踝关节接触面积减少42％，导致踝关节关节软骨应力严重失衡，最终导致创伤性关节炎，因而外踝的解剖复位对于维持踝关节的稳定性起着至关重要的作用[13]。外踝骨折内固定多选择解剖钢板，其原因在于外踝解剖钢板下端变薄并且与外踝紧贴，有利于外踝骨折的固定。钢板放置位置方面，有学者认为外踝骨折钢板放置于腓骨后方使钢板包在腓骨长短肌腱内，术后伤口发生感染坏死几率降低，然而外踝后方腓骨长短肌腱腱鞘会影响钢板放置，后期肌腱与钢板摩擦会引起腱鞘炎而疼痛，因此本组外踝骨折固定时将骨折线以上的钢板置于腓骨后方，而骨折线以下的钢板则置于腓骨外侧[14]。多数三踝骨折会导致下胫腓联合韧带损伤，然而目前对于下胫腓韧带损伤是否行内固定仍存在争论，多数研究推荐术中应用三皮质螺钉固定下胫腓联合韧带损伤断裂的骨折[15]。本组对术前诊断下胫腓关节分离的三踝骨折均实施了三皮质螺钉内固定，固定下胫腓关节时采取踝关节最大程度背屈、螺丝钉在踝关节近端2～3 cm处由后外向前内倾斜置入。由于踝关节下地负重活动后常会导致固定胫腓关节的螺钉断裂，因而本组常规在骨折愈合后取出螺钉，再让患侧踝关节下地负重行走[16]。

术后康复及并发症方面，三踝骨折术后常见并发症为踝关节不稳和创伤性关节炎，此类并发症最重要的预防措施为精确解剖复位、牢固的外固定结合早期功能锻炼[17]。对于康复锻炼亦有系统研究报道，诸新兰等研究报道踝关节骨折术后康复锻炼为：患者术后第1天抬高患肢、主动屈伸足趾，家属按摩患者足背及小腿；术后第2天开始带石膏不负重行走，并行直腿抬高试验；术后3天开始屈伸踝关节；术后6周去除石膏，踝关节部分负重行走；术后12周完全负重行走。通过术中解剖复位、牢固内固定及术后康复锻炼，本组患者术后踝关节功能整体优良率达优良率达95.3％，仅有1例发生较为严重的创伤性关节炎，整体疗效满意。

综上，三踝骨折虽为关节内复杂性骨折，但是正确的手术方法及术后康复锻炼能有效预防创伤性关节炎等并发症。后外侧切口联合内侧入路解剖钢板内固定术治疗三踝骨折，手术创伤小、疗效确切、术后并发症少，踝关节功能恢复好，值得临床推广。

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Treatment Outcome of Trimalleolar Fractures through Posterolateral Transmalleolar Approach

XIONG Lin， XIA Bing-shu， WANG Jun， et al.//Medical Innovation of China，2015，12（01）：141-144

Objective： To evaluate the surgical treatment outcome of posterolateral approach to the fibula for trimalleolar fractures. Method： 43 patients suffered from the trimalleolar fracture were treated with internal fixation via posterolateral transmalleolar approach from May 2006 to Nov 2012， no bone graft was used to promote healing. All patients were assessed with the healing of fracture， instability， walking ability， radiological manifestations， and the American Orthopaedic Foot and Ankle Society score （AOFAS）. Result： The follow-up period varied from 10-21 months with an average of 15 months， all fractures had bone union， time to bone union varied from 11-18 weeks with an average of 13 weeks. There was one skin healing problem， and one facial infection， no malnunion， nonunion of the fractures or the deformity of the ankle. The American Orthopaedic Foot and Ankle Society score was （92.2±5.4）， suggesting an excellent result. Conclusion： Posterolateral approach to the fibula for trimalleolar fractures allows direct reduction and fixation of the bone fracture fragments， ensure anatomical joint restoration， good for early functional exercise， and avoid the appearance of traumatic arthritis.

Trimalleolar fractures； Posterolateral transmalleolar approach

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.01.049

2014-04-30） （本文编辑：王宇）

①广东省中山市板芙医院 广东 中山 528459

熊林

First-author’s address： Zhongshan Banfu Hospital， Zhongshan 528459， China