病案信息管理基础工作的细节探究

文/青海省人民医院　卓玛吉

病案信息管理基础工作的细节探究

文/青海省人民医院卓玛吉

【摘要】近些年，随着医疗机构中病案信息管理工作的不断发展，众多医疗机构对内部病案管理人员有了更高、更新的要求。病案信息管理工作是医疗机构中较为重要的基础工作，其中主要包括对病案的收集、整理、登记、分类、保存等较为细致的工作。本文将针对工作中值得思考与讨论的问题进行研究，目的是为了能够有效提高病案管理人员的实际工作水平，更好地服务于临床病患。

【关键词】病案信息管理；基础工作；细节探究

在每所医院的病案信息档案室内，详细记录着病患的个人基本信息情况、手术详细过程以及个人用药方案等资料，这些内容直接关系着该名病患在住院过程中详细的个人情况。与此同时，病案中也会记载医疗机构发展的过程。医疗机构在发展的过程中，只有充分地利用病案资料进行科学合理的记录与保存，才能够为广大病患与社会提供良好的医疗服务。本文将针对工作中值得思考与讨论的问题进行研究，目的是为了能够有效提高病案管理人员的实际工作水平，更好地服务于临床病患。

一、医疗机构中病案信息管理存在的问题

（一）病案信息初级管理存在问题。由于现今众多医疗机构中科室较多，在日常工作中也存在着许多相互交错的必然联系。病患的病例信息档案具有收集数据多、收集过程复杂且难以完备等特点，所以病患的病例信息档案通常需要交由多个不同部门的人员共同进行填写。病患在入院时，相关负责人员未能将信息填写完善。住院部医生对病患相关信息的采集出现漏洞，未能及时进行准确核实，以上几点都会成为导致病例信息档案出现纰漏、不完备的重要因素。

（二）病例信息档案管理人员的相关问题。通常而言，书写病患病例信息档案的相关人员均为医疗机构中的实习医生或经验较少的住院医生，这就导致在书写病案时出现较大的差异，因为其临床治疗经验较少，对病案信息采集质量的认识不够完善，所以在进行书写时，经常出现错误与漏洞。由于病患基本信息的丢失，导致在临床治疗时信息不准确、不真实，在一定程度上降低了病案的价值所在。

（三）病例信息档案资料的规范化尚有待完善。从法律的角度来看，由于病患的病例信息档案存在着隐私性等特殊性质，固具备法律效力，如若其病例信息档案资料写作不够规范化，一旦出现相关法律需要时，将无法进行有效的证明。在临床中，有关于病例信息档案资料不规范的情况主要为以下几种：病例信息档案首页上病患的个人信息（姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式、家庭住址）记录不全面甚至出现错误；确诊后病患的疾病诊断名称与实际疾病的临床表现征象存在出入；病患在接受手术治疗的过程中，手术知情同意书上均无病患及其家属的确认签字；病患住院过程中，在其病程记录上缺少查房医生的签名；在手写档案中，病患化验单粘贴错误。以上问题的出现都会使病案信息管理效率大大降低。

（四）相关人员缺乏信息管理意识。医疗机构中的日常任务较为繁琐复杂，许多医务工作者更倾向于钻研科研、临床等相关工作，对于病患的病例信息档案资料的填写、管理的重要性缺乏足够认识。伴随着日常医疗任务的不断增加以及工作负担的逐渐加重，许多临床医务工作人员开始对记录病例信息档案失去耐心，无暇顾及病患病案的记录质量，这种情况的发生促使医护人员对病案信息管理工作的不重视。

二、完善医院内部病例信息档案管理的具体实施措施

（一）完善病例信息档案采集的相关管理章程。病例信息档案采集的前提是建立起良好的信息管理制度，当日常工作中出现不规范、错误病案信息，则十分容易发生医疗纠纷事件。为此，医疗机构应当根据日常工作中所需的临床信息资料进行真实有效的收集与核对。在病患的病例信息档案中，病患的各种相关信息内容收集无疑是其中最为重要的步骤之一，相关医务工作管理人员必须从根本上制定出合理有效的制度与章程，并监督落实下去，确保每一名医护人员都可以明确认识到自己工作中应当完善的责任与义务。通过这种形式，也可以有效提升医护人员对病患病例信息档案重要性的认识。

（二）提升病例信息档案管理操作人员个人素质的有效方案。在病患的病例信息档案管理的日常工作中，除了应当要求病例信息档案管理人员掌握基本常识外，还应当要求其对相关医学知识具有一定的了解，并具备一定的计算机操作能力。目前，我国医疗机构中病案信息管理人员基本上是由未经专业培训的病案管理人员组成，面对这种情况，众多医疗机构应当进行重视，在员工上岗前一定要做好其的岗前培训工作与实践操作，只有这样，才能够真正提高医院内部病患病例信息档案管理操作人员的综合素质水平。除此之外，还应当确保病例信息档案的管理更加规范化，以此提高病案信息档案的准确性与完善性。

三、结语

医疗机构在发展时，应当使内部人员的思想保持统一，提倡重视病案信息管理的工作质量。病案信息质量的好坏决定着医疗机构未来发展的好坏。在医疗机构中，相关管理者应当重视且积极参与落实，掌握医院工作未来的发展趋势，做好相关决策内容部署。唯有如此，才能从根本上提高日常病例信息档案管理的质量，为医疗机构的未来发展提供有力的保障。

参考文献：

[1]李国栋,任建怡.如何抓好病案信息管理[J].临床医药实践,2012(12).

[2]刘爱民.病案信息学[M].人民卫生出版社,2010．

[3]孟浩,许世祥.浅论规范完善病案信息管理还需重视的几项工作[J].中国实用医药,2011(35)．