压力干预管理对提高妊娠糖尿病病人应对能力的影响

陈菊红，方 英

妊娠糖尿病（gestational diabetesmellitus，GDM）是指妊娠期间发生或首次发现的葡萄糖不耐受［1］，其发生率为1%～5%呈现逐年上升趋势［2］。妊娠本身对孕妇来说是一种较大的生活事件，会使孕妇产生压力，影响其身心健康［3］。而妊娠糖尿病病人的焦虑、抑郁负性情绪会增加其压力，使早产儿及低体重出生儿的几率也增高［4］。因此，关注GDM病人压力状况，采取相应措施缓解其压力至关重要。压力干预是指采取一些方法来增强个体应对压力情境和（或）事件以及由此引起的负性情绪的能力，并针对由于压力而导致的个人身心不适的症状进行处理［5］。本研究旨在探索运用压力干预模式对某三级甲等综合医院妇产科门诊就诊的102例GDM病人实施延续性护理，取得满意效果。现报告如下。

1 对象与方法

1．1 研究对象 本研究采用便利抽样法。选取2014年1月—2015年l月在我院妇产科门诊就诊的102例GDM病人。年龄23岁～36岁（29．81岁±0．43岁）；文化程度：本科及以上46例，高中及专科31例，初中23例，小学2例；孕周24周～36周 （27．53周±2．16周）；空腹血糖（6．38±0．72）mmol／L，餐后1h血糖（9．92±1．23）mmol／L，餐后2h血糖（8．74±0．59）mmol／L，糖化血红蛋白（HbAlc）（6．49±1．06）%。第1胎88例，第2胎14例，其中有自然流产史27例，有死胎史2例。纳入标准：①参考2013年版中国2型糖尿病防治指南中的GDM诊断标准：受检孕妇于妊娠24周～28周，进行75g葡萄糖耐量试验（0GTT）：空腹12h后，测空腹血糖，口服葡萄糖75g，空腹血糖≥5．1mmol／L，服糖后1h≥10．0mmol／L，或服糖后2 h≥8．5mmol／L，1个以上时间点血糖高于标准即可诊断为GDM；②具有完全的认知和行为能力；③病人及家属知情同意，自愿参加研究。排除标准：①认知功能障碍病人；②存在精神障碍者；③参与其他心理治疗项目；④合并GDM急性并发症者。

1．2 方法

1．2．1 组织压力干预管理团队 本研究有8名压力干预管理护士。团队成员包括产科医师2人、内分泌科医师1人、营养师1人、心理咨询师1人、糖尿病专科护士2人、GDM教育护士1人。在研究过程中，糖尿病专科护士及妊娠糖尿病教育护士为专职护士独立于病房排班之外，能确保有时间和精力完成病人的压力干预和跟踪随访管理。所有团队成员都要求具备本科以上学历、中高级职称、拥有丰富的专科知识和工作经验、良好的语言表达、必须理解压力干预管理的内涵并进行系统的培训且考核合格。

1．2．2 压力干预方法

1．2．2．1 设立GDM联合门诊 由专职护士负责建立和管理GDM病人压力干预档案。主要内容：①一般情况：年龄、身高、孕前及孕期体重、文化程度、职业、家庭人均月收入、医疗付费方式、生产史、糖尿病家族史、孕期血压、血脂、血糖及血胰岛素水平等。②GDM知识的认知状况。③压力评估情况。④干预管理后效果评价结果。

1．2．2．2 压力干预管理 专职护士根据病人个人的时间及孕期进行分组，每组8人～10人，地点设在门诊的孕妇学校，室内配备多媒体影音播放装置，座椅椭圆形排列。每周五15：00开始授课，分为3个阶段，总共90min，第一阶段由心理咨询师进行40min的集体授课，内容包括GDM和压力的关系及由此产生的压力反应，各种日常应对压力的有效方法，并进行相关量表的测试，即糖尿病压力评价量表（the appraisal of diabetes scale．ADS）［6］、医学应对问卷（medicalcopingmodesquestionnaire，MCMQ）的调查。第二阶段是20 min的分组讨论，病人相互交流表达患病后的心理感受及对自我压力管理的理解，分享如何利用网络平台、与医护人员交流、心理辅导等生活中的资源有效释放自己的压力。同时通过成功案例的分享，充分发挥病人的角色榜样作用。第三阶段是20min的一对一指导咨询时间。由心理咨询师和专职护士共同参与解决病人的压力问题和提供个体化的应对指导。

1．2．3 研究工具

1．2．3．1 糖尿病压力评价量表（ADS） 该量表为自评量表［7］，用于糖尿病病人对其疾病的压力评价，共有7个条目，使用Likert 5级评分法计分，其中5个条目为正向题，从“一点都不”“有点”“一般”“比较大”到“非常大”，分别计1分～5分，2个条目为反向题，从“一点都不”“有点 ”“一般”“比较大”到“非常大”，分别计5分～1分，总分7分～35分，分数越低提示病人对糖尿病的评价越积极。将7分～14分、15分～21分、22分～28分、29分～35分分别定义为积极、较积极、较消极、消极。ADS总量表Cronbach’sα系数为0．731，对20例病人进行预试验，测得重测信度系数为0．827。

1．2．3．2 医学应对问卷（MCMQ） 该问卷采用由Feifel等编制、沈晓红等［8］修订的中文版本的医学应对问卷，问卷包括面对、屈服、回避3个维度，共计20个条目，其中面对因子8个条目、屈服因子5个条目、回避因子7个条目，各条目按1分～4分4级计分，3个分量表的满分值分别为32分、20分、28分，累计得分越高表明病人采用该维度所代表的应对方式的倾向性越大，经国内应用证实该量表有较好的重测信度和效度。

1．2．4 调查方法 由专职护士负责统一指导语，向被调查者讲解填写量表及问卷的意义及目的，解释填写方法。由经过统一培训的压力干预人员对102名GDM病人发放问卷，采用现场调查、现场回收问卷的方式，填写时间10min～15min。回收有效问卷102份，有效率为100%。

1．2．5 效果评价 将102例GDM病人分别于干预前及孕36周干预后病人压力评价情况、医学应对方式、血糖水平进行对比。

1．2．6 统计学方法 采用SPSS13．0软件对资料进行分析。资料用均数、标准差和百分数描述；采用t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 压力干预管理前后妊娠糖尿病病人压力评价情况（见表1）

表1 压力干预管理前后妊娠糖尿病病人压力评分有差异条目比较（±s） 分

表1 压力干预管理前后妊娠糖尿病病人压力评分有差异条目比较（±s） 分

症状管理的认知和态度干预前时间 ADS总分 对疾病的控制 疾病对病人的心理影响23．09±2．27 7．46±0．54 9．78±0．62 7．17±1．12干预后21．04±1．44 2．58±1．13 3．45±0．45 2．13±0．73 t值 7．78 5．61 6．78 6．13 P 0．00 0．00 0．00 0．00

2．2 压力干预管理前后妊娠糖尿病病人医学应对方式比较（见表2）

表2 压力干预管理前后妊娠糖尿病病人应对方式比较（±s） 分

表2 压力干预管理前后妊娠糖尿病病人应对方式比较（±s） 分

时间 面对 回避 屈服干预前18．76±5．05 18．36±2．32 9．83±4．21干预后 19．18±4．51 16．18±1．13 8．05±1．61 t值 －0．89 2．51 4．12 P 0．08 0．00 0．00

2．3 压力干预管理前后妊娠糖尿病病人血糖水平比较（见表3）

表3 压力干预管理前后妊娠糖尿病病人血糖水平比较

3 讨论

3．1 实施压力干预管理对妊娠糖尿病病人具有重要意义 GDM病人心理问题主要是焦虑、抑郁，Gerda等［9］研究显示，病人的焦虑、抑郁负性情绪会使交感神经兴奋，释放胰高血糖素，导致血糖升高，从而影响病人血糖的控制，妊娠期间的心理压力又会增加死胎风险［10］。本研究将压力干预管理纳入到妊娠糖尿病病人自我管理教育中，通过集体授课让病人了解心理压力等负性情绪不仅影响孕妇自身疾病的转归，同时也会给胎儿造成一定程度的危害；与病人分组交流及一对一指导使其直接面对引起心理压力的各种原因，鼓励和引导病人寻求精神支持，共同分享自我管理的经验和技能［11］。动员一切积极因素，提高其压力应对能力和自我管理能力，促进疾病康复。表1结果显示：通过压力干预后，ADS中对疾病的控制、疾病对病人的心理影响、症状管理的认知和态度3个公因子及ADS总分明显下降，具有统计学意义（P＜0．05）。

3．2 压力干预管理有助于提高妊娠糖尿病病人的应对能力 本研究发现，干预前妊娠糖尿病病人多采用回避和屈服的应对方式，而系统性的压力护理干预能有效改善糖尿病病人的应对方式，引导病人减少屈服、回避等消极应对策略，克服疾病角色行为，使其焦虑、抑郁情绪减轻；激发正性情绪，积极面对现实，重新改变自我认识，积极改变生活方式，从而增强治疗效果，有效地降低妊娠并发症的几率［12］。经干预病人回避因子和屈服因子明显下降 （P＜0．01），面对因子较随访前有所增加；但差异无统计学意义（P＞0．05）。这与万巧琴等［13］的研究结果基本一致。

3．3 压力干预管理有效降低了妊娠糖尿病病人血糖水平 有研究发现，消极的心理状态可能加重病人的抑郁和焦虑情绪，干扰血糖代谢，加速糖尿病并发症的发生和发展［14，15］。本研究中102例病人实施压力干预管理后，血糖及HbAlc均较前明显降低（P＜0．01）。综合分析原因：压力干预一对一指导咨询过程中，管理者针对前期妊娠糖尿病知识认知状况的调查情况，将饮食、运动指导与压力干预相结合，要求心理护理与饮食运动控制同步进行，并贯穿整个管理过程，确保每个病人都获得个性化健康教育，提高其遵医行为及管理控制情绪的能力。

综上所述，压力干预管理对妊娠糖尿病病人心理状态的改变与血糖的控制是有效的，为妊娠糖尿病病人提高其压力适应能力提供了新的管理途径。但该研究仍存在一定的局限性，今后将扩大样本量对妊娠糖尿病病人产褥期进行延续性干预管理，减少该群体产后的心理压力、改善其不良的心理状态。

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