行为转变理论在糖尿病足高危病人自护行为干预中的应用

秦 玲，高俊香，田素斋，王磊磊，王红红

糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一，糖尿病病人一生中有15%～25%的几率发生足溃疡［1］，糖尿病足溃疡及截肢给病人带来巨大痛苦，对病人的生命造成威胁，也给社会和家庭造成沉重负担。糖尿病高危足是指糖尿病病人足部并发有严重的周围神经病变、自主神经病变和周围血管病变，有发生足溃疡危险但无破溃的糖尿病足［2］。及早识别糖尿病足危险因素，并对糖尿病足高危人群给予恰当治疗和有效的护理干预，可以有效防止糖尿病足的发生和发展［3］。行为转变理论（transtheoretical model of behavior，TTM）也称为行为阶段转变理论模型［4］，它将个体的行为划分为5个不同的阶段［5］，根据各阶段个体行为特点和需求提供不同的行为转变策略，以达到促进个体行为转变的目的。本研究以此为切入点，以行为转变理论为基础，按照研究对象的行为阶段和变化特点，有针对性地实施护理干预措施，帮助糖尿病病人建立良好的足部自护行为，取得良好效果。现报告如下。

1 对象与方法

1．1 研究对象 将2013年3月—8月就诊于河北医科大学第二医院内分泌科的2型糖尿病足高危病人68例作为研究对象。纳入标准：①符合1999年WHO制定的2型糖尿病诊断标准；②依照美国糖尿病协会（ADA）和国际糖尿病足工作组［6，7］制定的糖尿病足危险度分级系统危险等级处在1级和2级的病人；ADA具体分级1级：存在保护性感觉缺失，伴或不伴有足畸形；2级：存在周围血管病变伴有或不伴有足部保护性感觉缺失；③生活自理，知情同意，自愿参加本研究。将68例病人随机分为两组，每组34例。干预组男20例，女14例，年龄（55．82±8．70）岁；对照组男18例，女16例，年龄（54．53±9．28）岁。ADA危险分级：对照组1级17例，2级17例；干预组1级18例，2级16例。两组性别、年龄、身高、体重、病程、职业状态、文化程度、医疗方式、经济状况、疾病情况等一般人口学资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。

1．2 方法

1．2．1 干预方法

1．2．1．1 对照组 按专科疾病护理常规要求对病人进行糖尿病基本知识、足病预防知识的教育，形式以专科讲座为主，每周5次，每次30min～45min，共2周～3周，以后每月随访1次，共随访3个月。

1．2．1．2 干预组 在接受糖尿病教育的基础上，对病人进行行为阶段调查，并针对处于不同行为阶段的病人采取行为转变理论为指导的综合护理干预，实施综合护理干预6个月。干预方案见表1。

表1 以行为转变理论为指导的综合护理干预方案

1．2．2 评估工具 知识问卷：自行设计，根据糖尿病足部护理指南而制定，问卷共14题，为单选题，每题1分，满分14分。足部自我护理效能量表使用由台湾学者王景璇等［8］设计的糖尿病自我效能量（DSES）中关于足部护理的5个条目，采用Likert 5级标度法，由低到高赋值1分～5分，最高分值25分。足部日常自我护理行为登记表，用以观察两组病人接受干预后足部自我护理执行情况。

1．2．3 统计学处理 所有数据均采用SAS 8．1统计软件进行分析。采用t检验、χ2检验、秩和检验、Fish－er确切概率法。

2 结果

2．1 干预前后两组病人足部护理知识得分比较（见表2）

表2 干预前后两组病人足部护理知识得分比较±s） 分

表2 干预前后两组病人足部护理知识得分比较±s） 分

个月干预组组别 例数 干预前 干预3个月 干预 634 9．09±2．37 12．53±1．56 12．38±1．32对照组 34 9．18±2．88 11．00±2．03 9．03±2．57 t值 －0．14 3．48 6．74 P 0．890 0．009 0．002

2．2 干预前后两组病人足部护理自我效能得分比较（见表3）

表3 干预前后两组病人足部护理自我效能得分比较（±s） 分

表3 干预前后两组病人足部护理自我效能得分比较（±s） 分

个月干预组组别 例数 干预前 干预3个月 干预 634 15．44±5．45 22．29±2．79 22．65±2．59对照组 34 14．97±4．73 16．32±3．44 18．71±5．14 t值 0．38 7．87 3．99 P 0．71 0．001 0．001

2．3 干预前后两组病人足部自我护理执行频率比较（见表4）

表4 干预前后两组病人足部自我护理执行频率比较（±s） 次／月

表4 干预前后两组病人足部自我护理执行频率比较（±s） 次／月

个月干预组 34 5．30±1．82 22．35±5．68 23．65±4．31 23．65±4．组别 例数 干预前 干预1个月 干预2个月 干预3个月 干预4个月 干预5个月 干预 605 24．35±3．32 25．23±3．39 25．29±3．94对照组 34 4．97±1．73 9．82±2．93 9．74±2．81 7．53±2．30 7．43±2．82 9．35±2．51 8．29±3．34 t值 0．75 11．43 15．83 20．17 19．50 21．94 19．17 P 0．820 0．001 0．001 0．001 0．001 0．001 0．001

2．4 病人足部皮肤情况比较（见表5）

表5 两组病人足部皮肤情况比较 例（%）

3 讨论

行为转变理论模式也称为行为阶段转变理论模型，是美国心理学教授Evers等［9］提出，它包括行为变化阶段、行为转变程序、决策均衡和自我效能。行为转变方法包含认知转变策略和行动转变策略，前者包括意识唤醒、情感唤起、环境再评估、社会解放、自我再评价5种行为转变方法；后者包括自我承诺、强化管理、社会支持、替代选择和刺激控制5种行为转变方法。行为转变理论根据各阶段个体行为特点和需求提供不同的行为转变策略，以达到促进个体行为转变的目的。

3．1 行为转变理论对病人足部自我护理知识的影响 本研究结果显示，干预后干预组知识水平优于对照组，可能与对照组病人所接受的住院常规教育主要以课堂讲授为主要形式有关，这种教育方式通常只专注于知识的单向传播，属于强压式教育，很少涉及病人个体［10］，其教育效果随着时间的推移会逐渐弱化。干预组病人通过行为转变策略，使病人意识到目前存在的风险，激发病人学习的主动性，通过足部护理行为实践，使病人学到的知识不断得到强化，病人通过不断的学习和实践，更好地掌握有关知识。

3．2 行为转变理论对病人足部护理自我效能的影响自我效能是指人们对自身能力的一种判断，即能否完成某种行为。人们如果感到有能力完成某种行为，他们采取这种行为的可能性就会增加，反之就会减少［11］。自我效能的形成与其亲历的掌握性经验、替代性经验、言语劝说以及情绪和生理状态4种信息源［12］有关。本研究通过帮助病人有目的、有计划地实施足部护理，使病人感受到足部护理的简易可操作性以及对自身健康的益处，增加病人实践经验，同伴之间交流的替代经验、采取的语言激励、危险因素分析、相关的知识传授均能以言语劝说的形式提升自我效能感，在维持阶段，与病人进行有效沟通，及时解决其存在的问题，对病人的自我护理行为进行鼓励和认可，从生理和情绪状态层面提升病人自我效能。自我效能的提高，促使病人能更好地执行相应的自我护理，而足部自我护理带来的症状改善和益处又可以反过来强化病人的自我效能，形成了互相促进的良性循环。另外，知识水平与我自效能和行为的改变也是相互促进的关系，可以促进自我效能的提高。

3．3 行为转变理论对病人足部护理行为的影响 行为转变理论根据各阶段个体行为特点和需求提供不同的行为转变策略，以达到促进个体行为转变的目的。在前意向和意向阶段，通过意识觉醒和情感唤起，使病人意识到如果不改变自身行为将会对个体健康造成不良影响；在准备阶段，运用自我承诺和社会解放两种行为转变策略促进病人行为转变。自我承诺是指病人认为自己有能力采取健康行为并承诺做出改变，而社会解放是为病人创建有利条件，如传授相关知识和技能，提供足部护理工具，为病人进行目标设定，都有助于引导病人向下一个行为阶段前进；行动阶段主要通过强化监督和刺激控制来保证目标实施，前者是指对正向行为的强化和消极行为的控制和惩罚，此时对病人的行为加以鼓励，家属监督进行奖励或惩罚，帮助病人克服惰性。刺激控制是指对个体为去除不健康行为和增强健康行为所作的提示，鼓励病人写出行为转变承诺，大声宣读，在家中张贴足部护理的提示和图片，强化行为动机，促进行为转变。在维持阶段，运用电话随访、门诊随访、病友会交流、设置奖惩措施、家属的监督帮助行为维持。干预组病人通过以上分析病人所处行为阶段的特点，有针对性地采取行为转变策略，达到帮助病人建立规律性行为的目的。

3．4 行为转变理论在预防糖尿病足中的作用 足部皮肤干燥是足部神经损伤的表现之一，是皮肤皲裂的前期表现，如果不正确对待，容易导致经久不愈的伤口而发生糖尿病足。干预组于干预3个月、6个月时病人足部皮肤干燥状况有很大的改善，本研究通过有效的足部护理措施，尤其是采用“5部曲”沐足后涂润肤霜这一步骤，有效缓解了足部皮肤干燥，减少了糖尿病足的诱因，对预防糖尿病足起到了积极作用。

国内多项调查显示，糖尿病病人对糖尿病足预防知识知之甚少，防护意识不强［13，14］，很多病人出院后足病防护知识逐渐淡化、遗忘，无法建立良好的足部自我护理行为。提高糖尿病病人足部自护能力对减少糖尿病足的发生有着十分重要的意义。以行为转变理论、社会心理学作为理论基础，综合多种理论，是一个系统研究个体行为改变的方法，本研究通过对病人实施以行为转变理论为指导的护理干预，病人相关糖尿病足知识、自我效能、行为均有改善，多数病人建立了规律的足部自我护理行为，足部皮肤状况得到改善，预防和延缓了糖尿病足溃疡的发生。

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