心脏直视手术病人气管插管前采用复方氯己定含漱对呼吸机相关肺炎发生率的影响

刘 颖，谢朝菊，陈安基，王珍英

呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指在建立人工气道和接受机械通气治疗（mechanical ventilation，MV）后48h或停用机械通气、拔出气管插管后48h内出现的肺实质的感染炎症。VAP是MV病人常见而又严重的并发症，一旦发生肺部感染，不仅延长住院时间，且增加病死率。VAP主要致病菌为自身菌群，通常认为口咽部定植菌是机械通气并发医院内肺炎的重要机制和途径［1］。行气管插管术时由于插管动作不可避免会将口咽部的细菌带入到气管深部，插管前口咽部的细菌定植可直接引起术后VAP。心脏直视手术病人术后VAP发生率为2．3%～43．9%，病死率高达22．2%～70．0%，是发生VAP的高危人群［2，3］。现有的研究中，减少病人口咽部定植菌的干预多为插管后口腔护理，为减少心脏直视手术病人呼吸机相关性肺炎的发生率，本研究对心脏直视手术病人在气管插管前给予复方氯己定漱口液含漱，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1．1 研究对象 纳入2014年1月—2014年10月我院手术室实施心脏直视手术的病人160例。采用随机数字表将病人随机分为观察组和对照组，各80例，观察组1例、对照组2例病人在96h内死亡，最后纳入观察组79例，对照组78例共157例。纳入标准：①年龄≥18岁；②择期手术；③均经口行气管插管，全身麻醉行体外循环下心脏直视手术；④术后均进行机械通气治疗。研究前签署知情同意书。排除标准：机械通气时间＜48h；入选时已诊断为肺炎；气管插管后96 h内死亡。观察组男48例，女31例，年龄18岁～76岁（48．5岁±9．7岁）。瓣膜置换术54例，冠状动脉旁路移植术8例，冠状动脉旁路移植术加瓣膜置换术12例，先天性心脏病肺动脉高压手术3例，复杂先天性心脏病矫治术2例。对照组男46例，女32例，年龄18～73岁（51．3岁±10．5岁）。先天性心脏病肺动脉高压手术2例，复杂先天性心脏病矫治术2例，瓣膜置换术56例，冠状动脉旁路移植术7例，冠状动脉旁路移植术加瓣膜置换术11例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 干预方法 对照组手术当日晨起后充分刷牙，进入手术室后常规气管插管。观察组晨起充分刷牙，并在研究者指导下，于麻醉插管前采用复方氯己定漱口液10mL～15mL含漱2min，仰漱1min，然后行气管插管。术后两组病人均给予常规口腔护理。

1．2．2 评价指标 记录病人VAP发生率。VAP诊断标准：使用机械性通气48h后或撤机拔管48h内胸部X线片可见新的或进行性增大的肺部浸润性阴影、肺部实变体征，可闻及湿啰音，同时具备下列条件之一：外周血白细胞总数增高＞10×109／L；体温＞37．5℃ ；呼吸道有脓性分泌物；从支气管分泌物中分离出新的病原菌［4］。根据发病时间临床分为早发型VAP和迟发型VAP，早发型VAP为气管插管机械通气治疗48h～96h发生的肺炎；迟发型VAP为机械通气治疗96h后发生的肺炎［5］。记录病人 MV治疗时间。

1．2．3 统计学方法 采用SPSS16．0统计软件录入数据，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P＜0．05为差异有统计意义。

2 结果（见表1）

表1 两组VAP发生情况及MV时间比较

3 讨论

3．1 口腔护理时点对早发型VAP发生率及MV治疗时间的影响 多项研究表明，口咽部定植菌是发生VAP的独立危险因素，病人由于误吸或气管插管时口咽部定植的细菌随着气管导管被带入气管深部等原因而发生 VAP［6，7］。有研究显示，MV 病人发生 VAP时下呼吸道分离出的病原菌与从口腔中同时分离出的定植菌相似率达64%～97%［8］。病人气管插管时，人口腔内的微生物、口腔细菌的下移，成为肺部感染的直接原因之一。因此，减少气管插管病人口咽部细菌黏附，清除口咽部细菌的定植，对降低VAP的发生率有重要意义。在现有的研究中，已经有学者注意到插管前口腔护理的重要性，但在何时进行口腔护理能达到最佳的效果仍无定论：杨楠兰［9］在病人插管前3d开始给予复方茶多酚含漱液含漱，病人VAP发生率降低15%。赵欣［10］在气管插管前采用过氧化氢溶液对病人口腔进行冲洗也达到了一定的效果。有研究证明，插管前30min对口腔进行消毒能有效减少口腔细菌的定植，但随着时间的推移，口咽部细菌数量增加，4 h后回升至消毒前水平［11］。根据这些研究结果，本研究将口腔护理的时间提前至插管前，方法简单，依从性好，结果显示病人的VAP发生率及MV时间显著低于对照组。

3．2 复方氯己定含漱液漱口 可有效预防心脏直视手术病人VAP的发生 本研究人群为心脏直视手术病人，从心脏手术后VAP病人的痰液中进行病原菌分离培养，提示感染菌株以革兰阴性杆菌为主，占63．6%～73．73%，主要为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等，其他还包括革兰阳性菌及白色假丝酵母菌等［12］。复方氯己定漱口液中主要成分为氯己定，其抗菌谱较广，对革兰阴性杆菌及革兰阳性菌均较敏感［13］。已有多项研究证明氯己定行口腔护理可减少VAP［7，14］。本研究结果进一步证明，复方氯己定漱口液漱口能够有效地杀灭心脏直视手术病人口腔内的定植菌，有效降低病人早发型VAP发生率。本研究结果表明，两组病人晚发型VAP发生率并无差别，可能由于相对于早发型VAP，随着MV时间的延长，迟发型VAP更易受机体抵抗力下降、菌群失调、消化道－口咽－下呼吸道逆行感染等多种因素的影响［15］，同时与本研究只在插管前采用复方氯己定漱口，插管后采用的是常规口腔护理，未再使用氯己定进行口腔护理也可能有一定的关系。在今后的干预中，可以将氯己定应用于病人整个MV期间，探讨对全程VAP的影响。

综上所述，气管插管前采用复方氯己定含漱液漱口能够降低心脏直视手术病人早发型VAP的发生率。

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