糖尿病足患者血管微创介入治疗前后机体氧化应激反应变化及术后血管狭窄的危险因素分析

余宏建，阮继银，赵正平，陈在中，戴鲁平

（北京大学深圳医院，广东 深圳 518036）

随着经济和人们生活水平的提高，糖尿病（DM）在全球发病率呈上升趋势。目前，全世界DM患者已达到3.66亿，未来20 a内将发展到约6亿，给社会和个人带来严重负担［1］。糖尿病足（DF）是DM患者慢性并发症之一，患者出现皮肤溃疡合并感染，难以治愈，致残率较高［2，3］，甚至危及患者生命，是导致患者截肢或死亡的主要因素［4，5］。研究［6，7］显示，介入治疗用于 DF 患者具有创伤小、恢复快及安全性高等优点;但文献［8，9］报道，介入治疗会对DF患者血管内皮细胞产生损伤，促使其产生大量活性氧化应激物质，引起内皮细胞功能紊乱，刺激血管平滑肌细胞增殖，导致患者血管再度狭窄，严重影响患者远期预后。本研究观察了DF血管微创介入治疗前后机体氧化应激反应变化，并分析术后血管狭窄发生的危险因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年1～8月北京大学深圳医院收治的DF患者40例，男24例，女16例;年龄55～82（68.96 ±13.28）岁;DM 病程（12.32 ±8.79）a，DF病程7 d～4个月。纳入标准:①确诊为DM患者，诊断标准采用1999年WHO提出的DM诊断标准;②合并DF，诊断标准采用Wagner分级方法（0级:存在发生溃疡的危险，但还未发生溃疡;1级:表面溃疡，未发生溃疡;2级:存在较深的溃疡，伴有软组织炎症，但未发生脓肿和骨感染;3级:深度感染，发生脓肿或骨感染;4级:局限性坏疽;5级:全足坏疽），纳入Wagner分级0～1级患者;③所有患者及家属知情同意并签署《知情同意书》，本研究所有操作均符合医学伦理学要求。排除标准:①伴有严重创伤或重度感染;②合并其他严重慢性疾病或精神性疾病;③3个月内发生其他DM并发症或其他引起外周血管病变疾病;④不满足纳入标准、中途退出者及介入治疗后1个月血管闭塞者。

1.2 血管微创介入治疗 根据患者CTA病变程度及部位选择支架成形术、内膜下血管成形术、球囊扩张等方法进行治疗。采取Seldinger＇s穿刺，经患者病变对侧股动脉进行穿刺，逆行插管入猪尾导管或Cobra导管至肢体动脉，分别对病变侧肢体的股动脉、髂外动脉、胫后动脉、胫前动脉、髂总动脉、足背动脉及腓动脉等造影。在介入治疗过程中，对血管狭窄超过50%或闭塞者，采用球囊扩张或置入支架，对存在下肢节段性患者采用血管球囊进行扩张;同侧对于动脉出现严重狭窄者接受血管支架置入术或内球囊扩张成形术，术后患者给予抗感染、控制血糖、改善微循环等对症治疗。

1.3 血清氧化应激标志物检测 清晨抽取空腹静脉血5 mL，注入EDTA抗凝管中，室温静置0.5～1.0 h，后以3 000 r/min 离心5 min，取血清，血清置于室温保存，并于2 h内在HITACHI 7600-110E全自动生化分析仪和ABBOTT AXSYM化学发光分析仪检测超氧化物歧化酶（SOD）活性、抗氧化超氧阴离子自由基活力（Anti-O2-）、一氧化氮（NO）、诱导型一氧化氮合酶（iNOS）、总一氧化氮合酶（NOS）及脂质过氧化物（MDA）含量，本研究所有试验检测均由我院检验科专业人员严格按照我院操作规范进行测量。

1.4 血管再狭窄评价及相关资料收集 对所有患者术前及术后6个月进行下肢动脉CTA检查，评价术后狭窄程度超过50%或支架边缘5 mm内发生上述变化诊断为支架内再狭窄。调查患者性别、年龄、DM病程、DF病程、高血压史;测量术后糖化血红蛋白（HbA1c）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）及BMI等指标。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件。计量资料以±s表示，比较采用方差分析。采用Logistics回归分析法分析术后血管再狭窄的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术前后氧化应激标志物水平比较见表1。术后6个月，12例患者发生血管再狭窄（A组），28例患者未发生再狭窄（B组），两组病程、TC、TG、LDL-C、MDA 含量、HbA1c、BMI比较见表2。将单因素分析有统计学意义的变量纳入多因素模型，采用逐步回归法进行Logistics回归分析，显示仅TC是术后血管产生再狭窄的危险因素（Wald为8.237，P为0.004，OR为12.827，95%CI为2.149 ～54.558）。

表1 手术前后氧化应激标志物水平比较（±s）

表1 手术前后氧化应激标志物水平比较（±s）

注:与术前比较，*P ＜0.05。

观察时间 SOD活性（U/mL） Anti-O2-（U/L） NO（μmol/mL） iNOS（U/mL） TNOS（U/mL） MDA含量（nmol/L）术前 73.56 ±18.29 143.92 ±30.18 75.67 ±20.89 5.09 ±*2.77 10.75 ±3.99 9.27 ±3.10术后7 d 56.78 ±20.18* 128.29 ±22.77* 55.01 ±17.29* 6.81 ±2.89* 9.22 ±3.65 10.66 ±2.31*术后6 个月 68.28 ±19.79 137.12 ±24.38 69.39 ±20.19 5.21 ±3.01 10.25 ±3.12 8.67 ±2.77

3 讨论

目前，对于DF血管病变的治疗方式主要有外科手术治疗、药物治疗、干细胞移植及介入治疗等［10，11］。传统的治疗方式主要采用内科保守治疗，如血糖控制、抗生素应用、改善局部供血等对症治疗，不能改善DM患者病变区血液流变异常，导致患者足部营养和药物的供应减少，治疗效果较差［12］。而进行外科手术治疗对患者创伤较大，且术后并发症较大，效果也不理想。近年来，介入治疗成为DF有效的干预方式，其具有创伤小、并发症少、恢复快及安全性高的特点，患者术后一般远期疗效较好，截肢率明显降低，可显著改善患者术后生活质量［13，14］;但介入治疗后患者血管易产生大量活性氧化应激物质，引起内皮细胞功能紊乱，促使患者血管再度狭窄，影响患者的远期预后。

表2 两组病程、TC、TG、LDL-C、MDA 含量、HbA1c、BMI比较（ ±s）

表2 两组病程、TC、TG、LDL-C、MDA 含量、HbA1c、BMI比较（ ±s）

组别 n 病程（a） TC（mmol/L） TG（mmol/L） LDL-C（mmol/L）MDA含量（nmol/L） HbA1c（%） BMI（kg/m2）A 组 12 16.83 ±10.28 5.88 ±1.02 2.31 ±1.75 3.73 ±0.61 9.35 ±1.78 8.45 ±0.76 24.89 ±3.22 B 组 28 10.29 ± 8.18 4.41 ±1.29 1.23 ±0.53 2.88 ±0.778.27 ±1.98 8.33 ±1.45 24.22 ±3.46

氧化应激是由于机体内抗氧化剂和氧化剂的平衡受到破坏产生的，对机体产生潜在的伤害，是引发DM患者并发症的一个重要原因［15］。研究［16］显示，降低DM患者机体的氧化应激反应能够预防DM并发症发生，且在治疗DM并发症上具有一定疗效。在高血糖状态下，机体蓄积过氧化物，氧化应激物刺激细胞发生凋亡，引起患者微血管受损，促使患者皮肤病的内源性损伤，加重DF的损伤［17］。因此，机体氧化应激对DF的发展和控制具有极其重要的作用。本研究显示，DF患者在接受介入治疗术后7 d机体内SOD活性及NO、Anti-O2-水平较术前降低，iNOS、MDA含量较术前升高;术后6个月MDA较术前降低。说明介入手术会引起患者短期内氧化应激反应提升、抗氧化应激能力降低，但其能够降低远期患者体内氧化应激标志物水平，恢复抗氧化能力。此外，术后6个月40例患者中12例患者血管出现再狭窄，28例未发生再狭窄。多因素Logistics回归分析显示，高TC是导致DF患者术后血管再狭窄的惟一危险因素，与相关研究［18］一致。因此，对于DF患者进行介入治疗后，应该适当注意自身生活行为习惯，控制机体TC的水平，以预防血管再狭窄的发生。

综述所述，DF患者进行介入治疗后，近期内可增加机体的氧化应激反应，但能够降低远期机体的氧化应激标志物水平，降低血管再狭窄的发生;高TC是术后血管狭窄的危险因素。

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