胸腔镜下肺癌根治术治疗早期非小细胞肺癌临床观察

任军龙，薛磊，孙光远，钟镭，宁晔，王明东，赵学维

（第二军医大学长征医院，上海 200003）

在我国，肺癌的发病率和病死率已跃居恶性肿瘤之首，而其中80%的肺癌为非小细胞肺癌（NSCLC）。NSCLC相对于小细胞肺癌来说更为常见，病变部位比较局限，常表现为胸腔脏器局部浸润，而远处转移较少。目前，对于早期NSCLC患者首选的根治方法为手术治疗［1］;而传统的手术方法为取胸部后外侧切口，并切除病肺。近年来，随着临床技术的发展，胸腔镜技术已经逐步被国内外众多学者所接受，胸腔镜技术在临床上的应用越来越广泛［2］。许多研究表明，胸腔镜手术相对常规开胸手术具有创伤小、恢复快、术后化疗耐受性好等优点。2001年1月～2009年12月，我们采用胸腔镜下肺癌根治术治疗NSCLC患者115例，取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2001年1月～2009年12月第二军医大学长征医院收治的早期NSCLC患者267例，男 146例，女 121例;年龄 21～81（58.21±10.85）岁。纳入标准:①术前进行脑 MRI、胸部增强CT、骨扫描或PET-CT均未发现远处转移;②术前根据影像学证据等临床分期为ⅠA期;③术后病理结果证实为NSCLC;④临床资料完整。排除标准:①合并肺癌及其他恶性肿瘤;②术中中转开胸;③有其他恶性肿瘤病史。病理类型:腺癌221例，鳞癌35例，其他类型11例;病变部位:左肺上叶62例，左肺下叶46例，右肺上叶78例，右肺中叶26例，右肺下叶55例;病理分期:ⅠA期167例，ⅠB期53例，ⅡA期29例，ⅡB期1例，ⅡA期16例;肿瘤直径（2.364±0.831）cm;吸烟者95例，不吸烟者172例。所有患者按手术方式分为胸腔镜组115例和开胸组152例，两组一般资料无统计学差异，具有可比性。

1.2 手术方法 所有患者均在全身麻醉下行肺癌根治术，患者取侧卧位后健侧单肺通气。胸腔镜组:取腋中线第7～8肋间为切口部位，切口长度1.0 ～1.5 cm，以 30°倾角胸腔镜置入进行胸腔检查，探查病灶位置、直径、浸润程度及胸膜粘连情况，于腋前线第4～5肋间做4～5 cm切口，作为主操作口，腋后线第6～7肋间做1.5～2 cm切口为辅操作口;术前明确病理结果的直接行肺癌根治术，而术前未明确病理的肿块则行局部切除或肺叶切除送活检，若病理为恶性改为肺癌根治术。清扫淋巴结后用生理盐水冲洗胸腔;确认止血彻底，无漏气后于患者胸腔置入胸腔闭式引流。开胸组:一般取第5肋间进胸，做25～30 cm切口，逐层切开皮肤、肌肉、胸膜后入胸，切除病变肺叶，清扫淋巴结。

1.3 观察方法 对比观察两组患者手术时间、术中出血量、淋巴清扫情况、引流管放置时间、术后总引流量、住院期间输血量、术后住院时间，并比较不同年龄、性别、吸烟史、术后输血、肿瘤直径、手术方式的患者术后并发症发生率的差异。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以±s表示，组间比较用t检验。计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 结果见表1。

表1 两组手术情况比较（±s）

表1 两组手术情况比较（±s）

注:与开胸组比较，*P ＜0.05。

组别 手术时间（min）术中出血量（mL）淋巴结清扫数量（个）淋巴结清扫组数（组）引流管放置时间（d）术后总引流量（mL）输血量（mL）术后住院时间（d）胸腔镜组 177.82 ±61.96* 224.30 ±213.61 9 ±5 3 ±1 5.45 ±2.46* 1 027.28 ±701.27* 116.52 ±262.14* 13.07 ±4.89*开胸组 154.80 ±45.78 219.52 ±175.42 10 ±6 3 ±2 6.29 ±3.48 1 234.77 ±877.75 228.62 ±452.06 14.41 ±5.84

2.2 两组术后并发症发生情况比较 胸腔镜组术后发生肺部感染0例、乳糜胸0例、肺不张0例、气胸4例、胸腔积液0例、切口感染2例、围术期死亡0例，并发症发生率为5.22%，对照组分别为2、2、2、5、1、8、1 例和13.81%，两组并发症发生率比较，P＜0.05。

3 讨论

随着人们健康意识的提高和影像学技术的进步，越来越多的早期肺癌被及早发现［3］。根据目前循证医学证据，胸腔镜下肺叶切除术与常规开胸肺叶切除术的根治效果并无显著差异［4，5］。然而，一些大型的回顾性研究对于胸腔镜技术对肺癌的根治效果仍存在争议［6］，对于肿瘤根治性方面的担忧阻碍了胸腔镜肺癌根治术的进一步推广［7］。作为NSCLC正确分期的重要评价指标，淋巴结切除对于患者的预后具有重要意义［8，9］。而胸腔镜肺癌根治术是否能达到与开胸手术相同的淋巴结清扫目标，仍存在争议［10～12］。本研究显示，胸腔镜组与开胸组淋巴结清扫组数、个数比较无统计学差异，本结果与许多研究结果相一致。Wu等［13］报道的荟萃分析表明，胸腔镜手术可以达到与开胸相似的淋巴结清扫效果，考虑与胸腔镜下手术视野更清楚、更有利于彻底清扫纵隔淋巴结有关。

胸腔镜肺癌根治术的安全性是除了淋巴结清扫效果以外另外一个需要关注的问题。本研究显示，与开胸组比较，胸腔镜组术后胸腔引流时间短、引流量少、术后住院时间短、输血量少，这与之前的一些研究［14］结果相一致。究其原因，我们考虑这与胸腔镜特有的优势有关。胸腔镜手术切口小、术野清晰、止血彻底;避免了过多肋骨牵拉，减少了肌肉损伤及肋间神经破坏;术后疼痛减轻，利于早期咳嗽、排出痰液;减少了肺不张、肺部感染等并发症的发生;且其可准确分离淋巴结，避免了过多的毛细血管破坏，减少了淋巴液大流失。最终达到降低围术期病死率、减少胸腔引流液、及早拔除引流管、缩短术后住院时间的目标。胸腔镜手术创伤小，恢复较快，有利于提高患者的化疗耐受性，及时开始术后辅助化疗，从而提高肺癌治疗的整体效果［15］。另一方面，胸腔镜组手术时间较开胸组长，考虑与早期术者操作水平及腔镜设备有关。根据Nakanishi等［16］的研究，肺动脉出血是胸腔镜手术的主要风险，也是增加手术时间的主要因素，这与我们的经验相符，并且根据我们的经验，随着手术技术的提高，手术时间可进一步缩短。

胸腔镜手术作为微创手术，在切口长度、术后疼痛等方面具有优势。同时有研究显示，胸腔镜手术可有效降低术后并发症的发生，特别是术后急性肺炎等［17，18］。本研究显示，胸腔镜组术后并发症发生率高于胸腔镜组。胸腔镜肺癌根治术患者术后并发症主要集中在术后持续漏气，而常规开胸肺癌根治术除此之外，切口感染的发病率也较高。提示我们在以后的临床治疗中需对开胸手术的切口愈合情况予以重视。Whitson等［19］进行了一项大型系统回顾性研究，包含了39项研究，共计3 256例开胸肺癌根治术患者和3 114例胸腔镜肺癌根治术患者，发现胸腔镜下肺叶切除术围术期并发症发病率较低。最近Nwogu等［20］通过新的统计学方法对以往的资料进行了研究，他通过对病例资料进行倾向性评分匹配后，再进行回顾性研究，研究结果表明胸腔镜肺癌根治术与常规开胸手术相比围术期并发症发病率低，围手术期病死率相当。本研究中有1例死亡，患者一般情况较差是出现术后急性并发症的可能原因。

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