尺神经单纯减压术、带血管蒂尺神经前置术治疗中重度肘管综合征疗效比较

吕荼，李子华，黄若强，张兆毅，邱忠朋，黄雪松

（辽阳市中心医院，辽宁 辽阳 111000）

肘管综合征（CTS）又称迟发性尺神经炎，是临床上常见周围神经卡压病变，其发病率仅次于腕管综合征［1］。CTS是指尺神经在肘部尺神经沟处受压而产生的一系列神经损伤症候群，如尺神经支配区感觉障碍、手部无力、骨间肌及拇收肌萎缩、爪形手畸形、手指内收外展受限、小指处于外展位等症状。目前，对中重度CTS的手术治疗方法仍然存在争议。2011年5月～2014年10月，我们分别采用尺神经单纯减压术和带血管蒂尺神经前置术治疗中重度CTS，并对其疗效进行比较。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择辽阳市中心医院收治的中重度CTS患者76例。纳入标准:患肢无手术史和外伤史、患者年龄＞18岁，参照Dellon分型标准［2］为中重度CTS患者。排除标准:患者年龄＜18岁、既往肘部手术史、既往有外伤史（肱骨干骨折、肘关节脱位）、精神病、糖尿病、凝血功能障碍、其他原因引起的患肢神经症状（如脑部感染、神经丛病等）、尺神经肿瘤或尺神经周围组织肿瘤，参照Dellon分型标准为轻度CTS患者。所有患者按照手术方式分为两组，A组43例，男30例，女13例;年龄28～66岁，平均46岁;右侧肢体患病32例，左侧肢体患病11例;病程11～30个月，平均18个月;Dellon分型中度24例，重度19例。B组33例，男20例，女13例;年龄29～69岁，平均48岁;右侧肢体患病25例，左侧肢体患病8例;病程10～27个月，平均15.5个月;Dellon分型中度13例，重度20例。两组一般资料无统计学差异，具有可比性。

1.2 手术方法 A组:采用臂丛神经阻滞麻醉，上臂扎气囊止血带，切口自肱骨内上髁上5 cm至肱骨内上髁下5 cm。切开皮肤、皮下组织，后切开内上髁和鹰嘴之间的Osbourne韧带的厚筋膜，切开覆盖在尺神经上的筋膜，近端8～9 cm，向近侧游离切开内侧肌间隔及Struthers弓形组织，松解远端包括尺侧屈腕肌2个头间的深，浅筋膜，将神经放在软组织创伤，避免医源性半脱位，将卡压的尺神经行神经外膜切开，神经束间松解，神经束膜间注入醋酸泼尼松龙0.5 mL，屈曲肘关节确定不存在半脱位而横亘在内上髁上，创面彻底止血，置放引流片，缝合伤口，加压包扎。B组:采用臂丛神经阻滞麻醉，上臂扎气囊止血带，切口自肱骨内上髁上5 cm至肱骨内上髁下5 cm，逐层切开显露尺神经沟内的尺神经及其伴随血管，显微镜下进行卡压处尺神经外膜松解，如神经卡压严重，则行神经束间松解，注意保护神经外膜血运，向近侧游离切开内侧肌间隔及Struthers弓形组织，向远侧切开尺侧屈腕肌的肱骨头及尺骨头间腱性组织，游离长度为肱骨内上髁远近各5～7 cm，以充分松解尺神经，避免前置后牵拉卡压，游离并保护尺侧上副动脉、尺侧下副动脉、尺侧返动脉后支及其吻合支，遇前置困难切断神经的肘关节支，于肘前深筋膜切开一组织瓣，将尺神经及伴行血管前置于该组织瓣中，松止血带彻底止血后冲洗并缝合切口。

1.3 观察方法 ①尺神经支配区域感觉缺失程度:0分表示没有感觉，1分表示感觉减退或不正常的感觉，2分表示感觉正常。②尺神经支配的手内在肌肌力:按照肌力的一般分级方法，分0～5级。③手部尺神经支配区域疼痛程度:采用视觉模拟评分法（VAS），0分为无痛;3分以下为有轻微的疼痛，能忍受;4～6分为患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受;7～10分为患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。④肌电图中尺神经传导速度:应用肌电图检查、测量尺神经传导速度。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以±s表示，方差齐时采用t检验，方差不齐时采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组34例获得随访，随访12～18个月，平均14个月;B组30例获得随访，随访11～16个月，平均13个月。两组手术前后感觉功能评分、肌力、VAS评分、尺神经传导速度比较见表1。A组术后发生切口感染1例、皮下血肿1例、切口周围感觉减退1例，术后并发症发生率为9.07%;B组术后发生切口感染2例、瘢痕增生2例、肘部疼痛1例、切口周围感觉减退1例，并发症发生率为18.53%。

表1 两组手术前后感觉功能评分、肌力、VAS评分、尺神经传导速度比较（±s）

表1 两组手术前后感觉功能评分、肌力、VAS评分、尺神经传导速度比较（±s）

注:与同组术前比较，*P ＜0.05。

组别 n 感觉功能评分（分）肌力（级）VAS评分（分）尺神经传导速度（m/s）A组34术前 0.8 ±0.4 3.3 ±0.6 5.7 ±1.2 34.8 ±5.0术后3 个月 1.5 ±0.5*4.4 ±0.6*2.3 ±0.6*40.8 ±4.1*术后9 个月 1.7 ±0.5*4.8 ±0.6*1.4 ±0.6*46.4 ±4.9*B组 30术前 0.7 ±0.4 3.5 ±0.5 5.5 ±0.9 35.8 ±6.5术后3 个月 1.6 ±0.5*4.5 ±0.6*2.2 ±0.6*41.9 ±4.9*术后9 个月 1.8 ±0.4*4.7 ±0.5*1.2 ±0.5*48.2 ±4.2*

3 讨论

目前，对中重度CTS的治疗方案仍然存在争议，支持单纯减压的学者认为该术式能够保留神经重要的血液供应，缩短了术后恢复时间，早期进行物理治疗和康复训练。一项非随机对照研究的系统评价（病例数为2 652例）结果显示，如果不考虑患者术前状况，单纯减压术的术后效果最佳［3］。Bartels等［4］发现，单纯减压术和神经前置术在术后临床评分上无统计学差异。由于单纯减压手术创伤性较小，手术造成的副损伤小且造成的并发症发生率较低。

支持神经前置术的学者们认为，只有进行神经前置术才能在肘关节屈曲时动态达到充分减压的目的。Dellon等［5］做的尸体研究表明，只有神经前置到肌肉下才能解除肘关节在任意屈曲角度下尺经内的压力。根据荷兰的一项调查，尺神经前置是治疗CTS最常用的一部手术过程［6］。而目前公认的前置方式中，带血管蒂的前置方式效果较好，传统的前置术中需要对尺神经充分游离，易出现尺神经缺血并对神经造成新的损害［7］。带血管蒂尺神经前移术后尺神经的血氧饱和度可达90%，而传统尺神经前置术后其血氧饱和度仅为40%［8］。带血管蒂尺神经松解前置术具有最大程度保留病变部位尺神经血供、使其局部微环境保持稳定、有利于神经功能恢复等优点［9］。有学者认为，尺神经前移时连同尺神经周围伴行血管（尺侧上副、尺侧下副及尺侧返血管）一起游离并前移是可行的，尽可能多地保留神经周围血管对早期恢复尺神经血供、促进尺神经松解前移后的早期肌力恢复有明显意义［10］。

本研究显示，两组术后3、9个月感觉功能评分、肌力、尺神经传导速度均较同组术前升高，VAS评分均较术前降低（P均＜0.05），说明两组手术都可以对CTS进行有效的尺神经减压及为神经恢复提供良好条件。而两组术后3、9个月感觉功能评分、肌力、VAS评分、尺神经传导速度组间比较无统计学差异，说明两组术后疗效基本一致。而A组术后并发症发生率低于B组，考虑与单纯减压尺神经松解术暴露时间短、出血少、对周围组织剥离范围小有关。

总之，两种手术方式治疗中重度CTS均可取得有效治疗，但单纯减压手术对手术造成的副损伤及神经损伤较小，并发症发生概率小。

［1］Palmer BA，Hughes TB.Cubital tunnel syndrome［J］.J Hand Surg（Am），2010，35（1）:153-163.

［2］Dellon AL.Review of treatment results for ulnar nerve entrapment at the elbow［J］.J Hand Surg（Am），1989，14（4）:688-700.

［3］Bartels RH，Menovsky T，Van Overbeeke JJ，et al.Surgical management of ulnar nerve compression at the elbow:an analysis of the literature［J］.J Neurosurg，1998，89（8）:722-727.

［4］Bartels RH，Termeer EH，van der Wilt GJ，et al.Simple decompression or anterior subcutaneous transposition for ulnar neuropathy at the elbow:a cost-minimization analysis-part 2［J］.Neurosurgery，2005，56（10）:531-536.

［5］Dellon AL，Chang E，Coert JH，et al.Intraneural ulnar nerve pressure changes related to operative techniques for cubital tunnel decompression［J］.J Hand Surg，1994，19（7）:923-930.

［6］Wilis BK.Practical approaches to peripheral never surgery［M］.Park Ridge:AANS，1992:77-93.

［7］周君琳，杜心如，王庆一，等.带血管蒂尺神经前移治疗肘管综合征的基础与临床应用研究［J］.中国临床解剖学杂志，2005，23（5）:484-486.

［8］杨运平，徐达传，许本柯，等.肘部尺神经血供的解剖及其临床意义［J］.中华骨科杂志，2000，20（2）:82-84.

［9］肖万安，田峰，田立杰.带血管蒂尺神经前置术与传统尺神经前置术治疗肘管综合征的疗效比较［J］.中国骨与关节损伤杂志，2012，27（11）:1036-1037.

［10］陈克俊，戚炜，王晓南.带血管的肘部尺神经前移治疗肘管综合征的探讨［J］.中国矫形外科杂志，2012，20（21）:2006-2008.