多囊卵巢综合征不孕患者体外人工授精后妊娠结局观察

王兴玲，肖雅琳，乔洪武，汪亚芬，张文娟，蔡鹏飞

(郑州大学第三附属医院，郑州450052)

生育年龄妇女中多囊卵巢综合征(PCOS)发病率为4%～8%［1］，占不孕患者的30%～40%［2］。目前，应用药物诱导排卵是 PCOS的首选治疗方法［3，4］，但多胎妊娠率高［5］。体外受精—胚胎移植(IVF-ET)或卵胞质内单精子注射(ICSI)［6］可以人为决定移植胚胎的数目，降低多胎妊娠率，但获卵数多、受精率低、卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生率高［7］。2012年 1月～2013年 12月，我们观察了PCOS不孕患者行 IVF-ET或 ICSI治疗后的妊娠结局。

1 资料与方法

1.1 临床资料 郑州大学第三附属医院生殖中心收治的PCOS不孕患者117例(研究组)，单纯输卵管阻塞导致不孕患者404例(对照组)。研究组年龄(30.63 ± 3.70)岁，不孕(4.69 ± 3.03)a，BMI(23.64 ± 3.07)kg/m2，促卵泡生成激素(FSH)为(6.53 ±3.04)mIU/mL、促黄体生成素(LH)为(11.47 ±5.34)mIU/mL、泌乳素(PRL)为(17.10 ±17.64)ng/mL;对照组年龄(31.50 ±5.33)岁，不孕(4.17 ± 3.82)a，BMI(22.51 ± 3.09)kg/m2，FSH(6.96 ±3.17)mIU/mL、LH(4.19 ±2.23)mIU/mL、PRL(17.25 ±21.87)ng/mL;研究组 BMI、LH 均大于对照组(P均＜0.01)，其余指标组间具有可比性(P 均 ＞0.05)。

1.2 体外人工授精及妊娠结局观察方法 两组行IVF-ET或ICSI助孕治疗。具体方法:从自然月经周期或撤退性出血第3天开始口服妈富隆1片/d，至少服用21 d。第16或17天开始，皮下注射促性腺素释放激素激动剂(GnRH-a)0.1 mg/d连续10 d，然后0.05 mg/d连续6 d，或1.875 mg皮下注射1次。16 d后查血清FSH、LH、雌二醇(E2)、孕酮(P)水平，并进行阴道超声检查。达到降调标准后(LH＜3 mIU/mL、E2＜30 pg/mL)，肌注 Gn 150～300 IU，进行控制性超排卵(COH)。根据B超监测卵泡发育情况及血清激素水平检查结果，综合判断卵巢反应情况以适当调整用药及剂量。当B超监测显示直径16～18 mm卵泡≥3个时停药，当晚肌注人绒毛膜促性腺激素(HCG)10 000 U，34～36 h后在阴道B超引导下经阴道穿刺取卵。自取卵日开始肌注黄体酮60 mg/d进行黄体支持;14 d后查血HCG确认妊娠;30 d后B超检查提示宫内有孕囊，可及原始心管搏动者为临床妊娠。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计数资料用百分率(%)表示，比较采用 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

研究组OHSS发生率、移植取消率均高于对照组(P均＜0.01)，两组临床妊娠率及流产率差异均无统计学意义(P均＞0.05)，详见表1。

表1 两组妊娠结局比较(%)

3 讨论

PCOS是无排卵性不孕的主要原因之一，其LH分泌异常和高雄激素血症不仅导致不排卵，而且影响卵子质量、胚胎发育及着床。IVF-ET或ICSI促排卵的机制是在不引起OHSS的前提下促进多卵泡发育，最终获得一定数目的成熟卵子。有研究发现，PCOS患者比其他卵巢功能正常的女性对外源性刺激更敏感［8］，而且促性腺激素释放激素(GnRH)拮抗剂方案可降低其OHSS的发生率［9］。本研究采用GnRH-a加垂体降调的长方案，该长方案更具灵活性，可以使不同时期的不孕患者经过垂体降调节后在同一时间开始控制性超促排卵［10］。

Plachot等［11］发现，PCOS的获卵数明显增多，但是有更大比例的卵子是不成熟的。另一项研究［12］显示，在PCOS患者和卵巢功能正常的女性之间，未发现卵子成熟度或先天畸形率有任何差异。因担心发生OHSS而过早注射HCG，可能是PCOS患者出现明显数量不成熟卵子的原因。因此，减少不良激素环境对PCOS不孕患者卵泡发育及获得高质量卵子非常重要;虽然有报道称垂体降调14 d足以实现减少不良激素环境对PCOS不孕患者卵泡发育的影响，但Salat-Baroux等［13］推荐降调更长时间，尤其对 PCOS患者，降调可长达 30 d。Heijinen等［14］研究发现，PCOS患者移植取消率显著增加。其机制可能是PCOS是OHSS的高危因素，故发生OHSS的几率更高，因此取消移植率也更高。两组临床妊娠率相近，与Heijinen等［14］研究结果一致。两组流产率没有明显差异，与一些研究结果不同［12］，可能与本组 PCOS患者接受 IVF-ET或 ICSI助孕治疗前应用二甲双胍有关。Tang等［15］、Khattab等［16］发现，接受IVF治疗的PCOS患者应用二甲双胍可明显降低流产率。因此，PCOS不孕患者经过IVF或ICSI治疗后能够达到与输卵管阻塞不孕患者同样好的妊娠结局，但要预防OHSS的发生。

［1］Teede H，Deeks A，Moran L.Polycystic ovary syndrome:a complex condition with psychological，reproductive and metabolic manifestations that impacts on health across the lifespan［J］.BMC Med，2010，30(8):41.

［2］陈子江.人类生殖与辅助生殖［M］.北京:科学出版社，2005:139.

［3］Beck JI，Boothroyd C，Proctor M，et al.Oral anti-estrogens and medical adjuncts for subfertility associated with anovulation［J］.Cochrane Database Syst Rev，2005，25(1):CD002249.

［4］Nugent D，Vandekerckhove P，Hughes E，et al.Gonadotrophin therapy for ovulation induction in subfertility associated with polycystic ovary syndrome［J］.Cochrane Database Syst Rev，2000(4):CD000410.

［5］Eijekemans MJ，Imani B，Mulders AG，et al.High singleton live birth rate following classical ovulation induction in normogonadotrophic anovulatory infertility(WHO 2)［J］.Hum Reprod，2003，18(11):2357-2362.

［6］Fauser BC，Devroey P，Macklon NS.Multiple birth resulting from ovarian stimulation for subfertility treatment［J］.Lancet，2005，365(9473):1807-1816.

［7］Urman B，Fluker MR，Yuen BH，et al.The outcome of invitro fertilization and embryo transfer in women with polycystic ovary syndrome failing to conveive after ovulation induction with exogenous gonadbtropins［J］.Fertile Steril，1992，57(6):1269-1273.

［8］Schenker JG，Ezra Y.Complications of assisted reproduction techniques［J］.Fertil Steril，1994，61(3):411-422.

［9］Lainas TG，Sfontouris IA，Zorzovillis IZ，et al.Flexible GnRH antagonist protocol versus GnRH agonist long protocol in patients with polycystic ovary syndrome treated to IVF:a prospective randomized controlled trial(RCT)［J］.Hum Reprod，2010，25(5):683-689.

［10］Okohue JE，Onuh SO，Ikimalo JI，et al.Challenges in running/establishing an assisted conception centre in the Niger-Delta region of Nigeria［J］.West Afr J Med，2011，1(2):1-17.

［11］Plachot M，Belaisch-Allart J，Mayenga JM，et al.Oocyte and embryo quality in polycystic ovary syndrome［J］.Gynecol Obstet Fertil，2003，31(11):989-990.

［12］Sahu B，Ozturk O，Ranierri M，et al.Comparison of oocyte quality and intracytoplasmic sperm injection outcome in women with isolated polycystic ovaries or polycystic ovarian syndrome［J］.Arch Gynecol Obstet，2008，277(3):239-244.

［13］Salat-Baroux J，Alvarez S，Antoine JM，et al.Comparison between long and short protocols of luteinising hormone releasing hormone agonist in the treatment of PCOD by in vitro fertilization［J］.Hum Reprod，1988，3(4):535-539.

［14］Heijinen EM，Eijekemans MJ，Hughes EG，et al.Ameta-analysis of outcomes of conventional IVF in women with polycystic ovary syndrome［J］.Hum Reprod Update，2006，12(1):13-21.

［15］ Tang T，Glanville J，Orsi N，et al.The use of metformin for women with PCOS undergoing IVF treatment［J］.Hum Reprod，2006，21(6):1416-1425.

［16］Khattab S，Mohsen IA，Foutouh IA，et al.Metformin reduces abortion in pregnant women with polycystic ovary syndrome［J］.Gynecol Endocrinol，2006，22(12):680-684.