2例乳头状细胞癌误诊为肾囊肿的临床分析

陈磊 高强利 张超雄 杨钧显 李永发 周铭

肾乳头状细胞癌是肾癌的一个亚型，与非乳头状肾癌相比，其生长缓慢，预后相对较好［1］。临床中，肾乳头状细胞癌较少见，为了提高对本病的认识，我们对武汉市普仁医院泌尿外科近两年来收治的2例肾乳头状细胞癌误诊为肾囊肿的病例进行了分析总结，现报告如下。

病例1，男，47岁，因“反复左侧腰背部胀痛1年”入院。入院前腹部彩超检查提示左肾囊肿。入院后行CT检查提示肾囊肿，可见局部肾囊肿壁不规则增厚（图1）。于是行后腹腔镜肾囊肿去顶术。术中未发现任何肾恶性肿瘤的迹象，手术过程顺利。术后病理提示乳头状肾细胞癌，这些癌细胞在肾囊肿壁上发现。术后采取观察，随访1年未发现局部复发或远处转移。

病例2，男，58岁，因心律失常在心内科住院，行体检CT提示左肾低密度灶，考虑囊肿。随后转入泌尿外科，行增强CT扫描提示左肾囊肿（图2、3）。行后腹腔镜肾囊肿去顶术，术中发现左肾上极腹侧实质性占位病变，考虑为左肾癌可能性大，中转开放行左肾根治性切除术。术后病检提示左肾乳头状肾细胞癌。此时回顾，术前CT平扫左肾占位与肾实质等密度，CT值约25HU，增强CT扫描肿块强化不明显，CT值为35HU。

图1 （病例1）腹部CT平扫提示左肾大囊肿（8cm×8cm）（CT值约15HU），并可见局部囊壁呈不规则增厚

图2 （病例2）腹部CT平扫提示左肾腹侧等密度占位（CT值约25HU）

图3 （病例2）增强CT扫描左肾腹侧占位未见明显强化（CT值约35HU）

讨论 1976年Mancilla-Jimenez第一个发现乳头状肾细胞癌是肾细胞癌中一个特殊的临床病理类型［2］。Delahunt等［3］报道肾乳头状细胞癌有两个病理亚型。一项多中心临

床研究发现肾乳头状细胞癌有多中心和双侧发病的特点［4］，由于其恶性程度较低，预后相对较好，可采取保留肾单位的肾部分切除术和经皮肾消融术（如射频消融术和冷冻消融术）治疗。因此术前的诊断显得尤为重要。乳头状肾细胞癌的临床表现类似于肾透明细胞癌，可无任何症状，由体检发现，肿瘤若侵犯到集合系统可能出现无痛性肉眼血尿。

本组中病例1术前诊断为肾囊肿，术中所见也是肾囊肿，术后病理诊断为乳头状肾细胞癌。术后回顾术前CT表现发现该囊肿壁不规则增厚，未发现有钙化及分隔，Bosniak囊肿分级［5］（临床上一般采用此方法分类肾囊肿）属于ⅡF。该分级按照肾囊肿有无分隔、钙化，囊肿壁不规则增厚，并存在强化分为4个级别，Ⅰ、Ⅱ级为单纯囊肿，Ⅳ级为恶性囊性肿块，ⅡF、Ⅲ级有恶性可能，需要严密随访或行肾囊肿手术时行快速病理检查，以排除恶性，决定是否行根治手术。误诊原因：①术前阅片不够仔细，忽略了一些重要信息。②对Bosniak囊肿分级理解不深刻。

本组病例2术前也是诊断为肾囊肿，但术中发现为实质性占位，术后病理证实为乳头状肾细胞癌。我们回顾了术前的CT片，发现CT平扫左肾占位与肾实质等密度，CT值约25HU，增强CT肿块强化不明显，CT值为35HU。误诊原因：①对乳头状肾细胞癌疾病的认识不足，且对其影像学特点了解不多。②肾囊肿依据CT值分为低密度囊肿和高密度囊肿（相对于肾实质而言），高密度囊肿因出血或者感染导致囊肿液富含蛋白质，CT值较高，通常为30～90HU，但因囊肿内无血管，故增强CT无强化。对于肾肿瘤内部出血或伴有坏死时或一些乏血管肿瘤，由于缺乏血管，CT强化不明显，往往造成误诊。

鉴于乳头状肾细胞癌为肾癌中较少见的一种类型，因此很多临床泌尿外科医生对此疾病了解不够，容易误诊、漏诊。我们复习相关文献，将乳头状肾细胞的诊断方法总结如下：病理诊断仍然是该类型肿瘤确诊的唯一方法。肉眼观，肾乳头状细胞癌常常伴有出血、坏死、囊性变，界限清楚，常常可见假包膜，这一点与肾透明细胞癌类似；镜下观，肿瘤细胞胞质呈多种染色，肿瘤大部分成分呈乳头状结构，乳头内可见纤维血管组织。在1型和2型乳头状肾细胞癌中都可以发现坏死、出血、泡沫细胞、砂粒体、含铁血黄素和肾小球样结构。肾乳头状细胞癌相对于肾透明细胞癌而言为乏血管肿瘤，因此容易缺血、缺氧，导致坏死、出血。在2型乳头状肾细胞癌中较易发现变异的透明细胞癌细胞和肉瘤样细胞。少部分囊性肾癌合并乳头状肾细胞癌，本组病例1为此类型。此外，2型肿瘤的Fuhrman分期和TNM分级均较1型高，较易转移到肺、肝和骨骼［1］。

目前，术前乳头状肾细胞癌与其他肾肿瘤的鉴别有赖于影像学检查，如肾脏彩超、肾脏CT平扫及增强扫描、肾脏MRI平扫及增强扫描。乳头状肾细胞癌影像学特点的病理学基础为乏血管实体肿瘤，超声主要特点为肾实质内部呈低、等、强或混合回声，体积大小不等。超声造影特点为“快进快退”，强化程度低于周围肾皮质［6］。

乳头状肾细胞癌CT表现特点为平扫期肿瘤为等密度或稍高密度，CT值23～48HU，因肿瘤缺乏血管，略呈轻度延迟强化、三期强化区别不大，皮髓期和实质期CT值分别为32～69HU 和52～82HU［7］。Couvidat等［8］报道79例病例中2例乳头状肾细胞癌的平扫CT值低于20HU，CT增强后CT值各自增加仅为14和15HU。由此可见，此类乏血管肿瘤较易误诊为肾囊肿。本组病例2的平扫CT值约25HU，CT增强肿块强化不明显，CT值为35HU。因此，在阅读CT片时，对于低CT值的肾占位病变要警惕误诊为肾囊肿，若有疑问此时应行 MRI检查［9］。就 MRI而言，乳头状肾细胞癌 MRI检查T1WI上病灶呈低～中等信号，T2WI呈等～低信号，MRI动态增强时肿瘤强化特征表现为一种轻度较均匀且持续的强化［8，10］。Sun等［11］利用 MRI增强扫描皮髓期肿瘤与肾皮质强化指数判断透明细胞癌与乳头状肾细胞癌，其敏感度和特异度分别达到93%和96%。

通过对本组病例的回顾，我们应吸取以下经验教训：①临床泌尿外科医生和放射科医生应该加强基本知识的学习，思维不能仅仅局限于常见病，应该全面分析临床资料，阅片时更应该认真仔细，不能放过任何可疑信息。②由于乳头状肾细胞癌是一类较少见、均匀、乏血管的肿瘤，17%的病例在CT增强扫描上无明显强化。这类肿瘤在CT平扫时常常与附近的肾实质组织密度相近，此时不可轻易诊断为肾囊肿。如果存在疑问，应该考虑行MRI对比增强扫描。对于复杂性肾囊肿如有分隔、钙化，囊肿壁不规则增厚，增强后囊壁有强化等特点时，此类型囊肿要怀疑恶性可能［12］，并向患者及家属交代病情。③术前谈话也应注意方式，本组中1例为术后诊断明确，1例为术中发现为实质性肿瘤。术前谈话不能绝对，术中根据具体情况采取具体术式，术后的病理检查才是临床确诊的标准，以免由此诱发医疗纠纷。

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