陈旧性肾血肿患肾切除术1例报道

邹乾明 黄钦展 王树声

患者，男，32岁，反复头晕伴心悸1月，无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及发热，体重无明显减轻。体格检查：血压166／116mmHg（1mmHg＝0.133kPa），发育正常，无皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大，心肺及腹部检查未见阳性体征，双肾区未触及包块，无压痛及叩击痛。既往有2002年车祸外伤病史，自诉10年前在外院发现右肾囊性肿物，后行肾脏穿刺活检考虑为肾脏囊性病变。入院B超：右肾中部可见约6.2cm×4.2cm×5.3cm不均匀实性肿块回声，边界尚清，以稍高回声为主，内见点状强回声光团；CT：右肾中下极见一大小约4.3cm×5.2cm类圆形混杂密度影，大部分突出肾外，病灶中心为明显低密度，平扫CT值约44HU，密度不均匀，周边部分以实性成分为主，平扫CT值约87HU，病灶最外围环以弧形钙化，推移右肾向前移位，增强扫描中心部分强化不明显，实性成分轻度强化，不排除肿瘤性病变可能（图1、2）；后行双肾ECT检查：右肾功能轻度受损（左肾GFR：42.54ml／min，右肾 GFR：31.68ml／min）。患者右肾占位病变良恶性未明，结合患者外伤病史，不排除陈旧性血肿可能，亦不排除右肾肿瘤病变可能。与患者充分沟通病情后，患者同意行腹腔镜根治性右肾切除术。术中见右肾中下极一肿物，大小约5cm×4cm，表面稍硬，切开肿物可见内呈暗红色泥沙样改变（图3）。术后病理诊断：右肾肿物，结合临床外伤病史，病变符合血肿伴纤维组织包裹及钙化。随诊3年，血压恢复至正常水平，无头晕、胸闷、心悸等不适，复查血常规、生化、B超及CT检查未见明显异常。

图2 CT增强示中心部分强化不明显，实性成分轻度强化

图3 囊腔内充满大量红细胞、少量纤维素样物质和少量染色无结构物质（HE染色，×100）

讨论 随着影像技术的发展，肾脏占位性病变的影像诊断水平得到显著提高，肾占位性病变的检出率也呈逐年上升趋势。临床上大部分肾实质性肿块主要以手术治疗为主，故而造成对一些肾脏良性病变给予过度或不必要的治疗干预。病变体积较小、病变的密度和边界特征不典型、未密切结合病史是CT误诊的主要原因［1］。对于超声造影检查，由于具备了增强显示病灶内部微循环血管的特性，为诊断和鉴别诊断肾脏占位性病变提供了较高的价值［2］，但对于不典型的肾脏占位性病变则需要对各项检查进行综合分析。MRI检查鉴别肾占位病变良恶性的敏感度及特异度分别为67%及50%，诊断价值不如CT及核素肾动态显像，近年有研究表明，肾脏的早期血流灌注相及功能相核素分布特点对肾脏占位病变良恶性的鉴别有重要作用［3］。相关报道提示CT引导下穿刺活检敏感度和准确度均接近100%［4］，肾脏肿物穿刺活检是安全的，严重并发症的发生率很低，肿瘤沿针道转移的情况尤为罕见，但该检查目前仍仅针对少数诊断确有困难者或一些特殊情况，如孤立肾等必须术前得到确诊的患者。

肾血肿病变多为肾包膜下血肿，外伤是导致包膜下血肿发生的直接原因，报道最多见的病因是合并肾肿瘤、血管性疾病、泌尿系结石和感染性疾病［5］。肾血肿误诊为肾肿瘤主要是陈旧性血肿，这类血肿的外伤史常被忽略，因此在影像学发现肿块后一定要注意加以鉴别。陈旧性血肿无论是在肾包膜下、包膜内还是包膜周围，CT片上都有特殊的影像即有分层的现象［6］，而典型的肾脏肿瘤，特别是肾细胞癌的CT表现亦有一定的特征，肾皮质和肿瘤CT灌注参数值间的差异显著可能暗示恶性肾病变［7］。而对于肾盂血肿，多来源于血管因素的肾假性肿瘤，肾盂血肿与肾肿瘤的区别在于CT平扫时病变为稍高均匀密度肿块，与肾实质分界清楚，可造成肾盂肾盏受压，而无破坏征象。慢性血肿增强后病灶不强化，急性或亚急性期由于对比剂随血管破裂处进入病灶内，可引起肿块轻度密度增高［8］。肾盂癌血供不丰富，也可表现为延迟期的轻度强化，但其肿块的边缘常不清楚，可累及肾盂、肾盏，多排螺旋CT三维重建成像可显示肾盂肾盏的破坏征象。

本例患者系陈旧性右肾挫裂伤致肾血肿，因长期症状不明显，未曾引起注意。血肿自行吸收时间长，肾实质长时间受压容易损害肾功能，可能出现继发性高血压及感染等［9］，以致延误诊治。患者高血压考虑为肾血肿继发，术后患者血压恢复至正常水平，出院后随访血压控制良好。术前已考虑到肾血肿的可能，因肿块位于右肾下极外侧，与肾脏有明显钙化分界，说明肿块可能并不来源于肾实质，但肾肿瘤不能除外。据相关文献报道［10］，当出现肾血肿等情况时，如果只注意外伤引起肾损伤迟发血肿的形成，而忽视了肾肿瘤的存在，容易延误肿瘤的诊治，需引起注意。治疗上，较大的肾脏肿块手术也应是最佳选择，但手术方式应尽可能保肾，本例患者术中行肾部分切除术应该是可行的方案。

综上所述，对于肾占位性病变，临床医生不应过度依赖影像检查，在考虑肾肿瘤诊断的同时，应详问病史、严格地查体及加强各种辅助检查结果的综合分析判断，同时需考虑肾占位性病变中少见疾病的可能，必要时可行核素肾动态显像或肾穿刺活检以鉴别肿块性质，对于通过上述努力诊断仍未明确者，治疗上仍应采取积极的态度［11］，行手术探查，术中行肾部分切除及冷冻切片病理进一步明确诊断，有助于保留患肾，避免全肾切除。

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