尿毒症透析患者并发肾盂癌的手术治疗及围手术期综合处理

梁华民 齐文旭

尿毒症患者肾盂癌发生率高于正常人，其可能的机制包括体内大量代谢废物积聚及长期慢性刺激，加之机体免疫能力下降，而泌尿道内缺少尿液冲刷以排除代谢废物等［1-2］。从改善患者生存的角度，尚具备手术指征的患者应考虑进行患侧肾输尿管全切及膀胱袖套状切除，且切肾已不影响肾脏功能，但肾衰透析为手术相对禁忌且可能产生围手术期严重并发症。因此，此类患者围手术期的综合处理（包括术前相关准备及术后相关处理）尤为重要。我中心自1997年2月至2012年9月收治尿毒症透析并发肾盂肿瘤患者共7例，经过积极术前准备，良好透析并纠正患者的贫血、低蛋白及凝血功能障碍，通过开放手术行患侧肾输尿管全长切除及膀胱袖套状切除治疗，术后即恢复透析治疗，并进行预防性膀胱灌注化疗，效果良好。

对象与方法

一、一般资料

我中心自1997年2月至2012年9月收治尿毒症并发肾盂癌患者7例，7例患者肾功能不全病因均为慢性肾小球肾炎。患者年龄39～69（54.0±10.4）岁，男、女分别为5和2例，肿瘤大小约1.9～4.4（2.9±0.8）cm。7例患者此前均接受规律血液透析，每周行血液透析2～3次，肾盂癌确诊前血液透析维持时间为21～58（42.7±12.4）个月，术前1d患者24h尿量为0～200ml。7例患者术前均经输尿管镜活检病理结果证实为肾盂尿路上皮细胞癌。术前CTA＋CTU检查证实影像学分期为T1～2N0～1M0。经与患者及家属充分沟通，对患者疾病情况及相关治疗利弊进行充分交流后，决定进行手术治疗。患者基本情况见表1。

表1 患者基本资料

二、术前准备

为提高患者手术耐受程度、改善营养状况、改善凝血、防止术中、术后出血，术前3～5d患者每天进行无肝素化血液透析，手术前使血清肌酐水平低于450μmol／L；术前3～5d每天输注血浆400ml、洗涤红细胞2U（400ml）及白蛋白10～20g，维持患者术前血红蛋白大于90g／L，血清白蛋白大于35g／L，凝血指标正常。术前超声心动图检查左心室射血分数＞50%，其他术前检查指标正常。

三、手术治疗

全麻后患者健侧卧位，升高腰桥，腰部斜形切口，逐层进入腹膜后腔；打开侧锥筋膜，沿腰大肌与肾周脂肪囊进行分离，于肾下极找到输尿管，进行结扎。充分游离肾血管，左侧肾脏首先结扎并横断肾上腺静脉和生殖腺静脉，后结扎并断开肾动脉和肾静脉，再将肾脏充分游离，充分游离切除肾蒂周围淋巴结，将输尿管充分向下游离。腰部伤口放置引流管，并进行逐层缝合。患者改为平卧位，下腹部弧形切口，游离输尿管下段及输尿管膀胱壁段，在输尿管口周围2cm环形切除部分膀胱壁，3-0可吸收线双层缝合膀胱开口。将标本装入标本袋内，由下腹部弧形切口取出，逐层缝合切口。

四、术中麻醉管理

所有患者接受静吸复合全身麻醉，并留置中心静脉导管及桡动脉导管，以便术中对中心静脉、动脉压实时监测以及药物快速静脉输入和动脉血气分析。麻醉过程中，持续监测动脉有创血压、无创血压，脉搏、血氧饱和度、心电监测、尿量，并间断测定血糖、动脉血气分析。尿毒症患者常伴有贫血、低蛋白血症、酸碱平衡失调、水电解质紊乱、高血压等病理生理学改变，尽管术前尽量去纠正各种病理生理状态，但多数患者仍难达到非常理想的机体状态。因此，术中麻醉在能够满足手术需要的前提下，要尽可能减少麻醉方法及麻醉药物对患者的生理扰乱。术前应谨慎使用镇静药物，因此类药物在尿毒症患者体内浓度增加，可能会导致严重的中枢抑制，阿片类制剂又会引起胃排空延迟，可能增加误吸的发生率。术前M受体阻滞剂应常规应用，以降低迷走神经张力，减少呼吸道分泌物，保证气道通畅。丙泊酚在尿毒症与非尿毒症患者间半衰期无明显差异，且对血压的影响也无明显差异，推荐用于尿毒症患者麻醉；维库溴铵主要在肝脏代谢和排泄，仅约15%经肾排泄，在尿毒症患者体内，药物的肝脏消除代偿增加，因此用于尿毒症患者可做推荐；安氟醚及地氟醚对肾功能影响较小，也可在尿毒症患者手术中予以应用［3-4］。

五、术后处理

所有患者术后血压维持在120～160／70～90 mmHg（1mmHg＝0.133kPa），根据尿量和引流量及时调整补液，量出为入，严格限制液体的摄入；每日监测血清电解质的变化，并及时进行调整；监测血清白蛋白水平，血红蛋白变化，注意术后维持患者血红蛋白大于90g／L，血清白蛋白大于35g／L，必要时给予静脉输血或血清白蛋白。术后第3天起开始每天进行无肝素化透析：先用生理盐水1 500ml冲洗透析器及管道，用含有1 250U普通肝素的盐水500ml作为预冲液，在封闭的透析器及管道中充分循环15min，放掉预冲液，进行透析。血流量加大至300ml／min，透析时间为3h，每15～30min用生理盐水200ml在泵前冲洗透析器，冲洗时关闭血路，调整超滤量，从循环中清除额外增加的液量。维持血清肌酐水平低于450μmol／L。

六、术后膀胱灌注化疗

7例患者术后均接受膀胱灌注吡柔比星进行预防性化疗。每次40mg，术后每周灌注1次，连续灌注8次后，每月灌注1次，持续1年。

七、统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件对数据进行处理，数据用均数±标准差表示。

结 果

7例患者手术时间为184～300（230.3±39.2）min，术中出血量200～400（302.9±77.6）ml，术中、术后患者血压稳定，术后根据患者中心静脉压制定补液方案，术后第3天开始进行无肝素化血液透析治疗。术后4～9（6.3±1.6）d拔除引流管，所有患者恢复顺利，术后住院9～17（13.1±3.0）d。7例患者接受规律复查、随访，随访时间为22～84（51.4±19.6）个月。1例患者术后49个月突发心肌梗塞死亡；另1例术后9个月发现输尿管口瘢痕处肿瘤复发，行TURBT术；其余5例患者未见明确肿瘤复发及转移。见表2。

表2 术中及术后患者情况

讨 论

尿毒症患者体内毒素聚积，机体免疫能力下降，免疫监视能力下降，机体防控细胞内DNA突变能力减弱，肿瘤发病率增高；加之泌尿道缺少尿液冲刷，肾盂癌发生率高于正常人［1-2，5］。作为特殊疾病人群，为改善生存，有手术机会的患者手术治疗仍为首选治疗方案。我中心7例患者均为T1～2N0～1M0，有手术治疗机会。但尿毒症患者营养状况差、免疫力低下、凝血功能较差，手术耐受程度大大下降，且多数患者长期接受肝素化血液透析，此类患者围手术期出现各种并发症的风险增高，如出血、感染、伤口愈合缓慢等［6］。因此，此类患者术前准备、术后处理及手术方式的选择尤为重要。

一、围手术期处理

经与患者及家属充分沟通，对患者疾病情况及相关治疗利弊进行充分交流后，决定进行手术治疗。

术前准备：为提高患者手术耐受程度、防止患者术中、术后出血，我们在术前3～5d每天对患者进行无肝素化血液透析，使术前血清肌酐水平低于450μmol／L；术前3～5d每天输注血浆200～400ml、洗涤红细胞2U（400ml）及白蛋白10～20g，维持患者术前血红蛋白大于90g／L，血清白蛋白大于35g／L，凝血指标正常。术前患者超声心动图检查左心室射血分数＞50%，防止术后出现急性心衰、肺水肿。患者其他术前检查指标正常。

术中处理：术中所有患者留置中心静脉导管及桡动脉导管，对中心静脉、动脉压进行实时监测，方便药物快速静脉输入及动脉血气分析。麻醉过程中，持续监测动脉有创血压、无创血压，脉搏、血氧饱和度、心电监测、尿量，并间断测定血糖、动脉血气分析。

术后处理：术后监测中心静脉压，量出为入，严格控制患者入量，防止液体摄入过多导致急性心衰、肺水肿的发生；可经中心静脉输注肾衰氨基酸、脂肪乳提高患者机体营养状态；术后维持患者血红蛋白大于90g／L，血清白蛋白大于35g／L，必要时继续静脉输血及血清白蛋白，术后第3天开始进行无肝素化血液透析，至病情稳定后恢复2～3d透析1次。

二、手术方式

肾输尿管全长切除有开放和腹腔镜两种手术方式。开放手术虽然创伤略大，但其属于传统手术，操作难度相对较小，适合基层医院医生广泛开展；腹腔镜手术具有皮肤切口小、外观美观等优点，同时腔镜下放大的手术视野有助于术中解剖标志的识别［7-8］，但腹腔镜手术操作难度较大，学习曲线较长，基层医院广泛开展较有难度。且CO2气腹可能会对患者呼吸循环功能有所影响［9-10］。我中心7例患者均行开放手术治疗。

肾输尿管全长切除及膀胱袖套状切除术中，对输尿管末端膀胱袖套状区域的处理有多种方式，有医院采用经尿道膀胱袖套状电切术，但此种手术方式破坏了泌尿系统的完整性，有增加肿瘤种植转移的可能。因此，我们采用下腹部切口处理输尿管下段及其周围膀胱袖套状区域，以保证泌尿系统的完整性。

三、手术体会

我们对此类手术的体会：①对肾脏进行大范围游离之前，于肾下极找到输尿管并进行结扎，防止肿瘤细胞种植。②对肾脏进行充分游离之前，首先结扎肾蒂血管，以防止游离过程中挤压动作导致肿瘤细胞沿血液循环播散；肾功能不全、长期进行透析的患者凝血功能多有异常，且无功能肾周围多数有所粘连，肾蒂阻断后肾脏体积有所缩小，手术空间增加，创面渗出减少，视野更加清晰；结扎肾蒂血管时，首先结扎肾动脉，再结扎肾静脉，以防止首先结扎肾静脉后导致肾脏内压力过高而出现肿瘤播散及弥漫出血。③多数肾功能不全进行规律透析的患者合并凝血异常，且部分患者肾脏周围粘连明显，手术分离时易出现创面渗血，影响手术视野。此种情况可采用超声刀慢档进行分离，或使用Ligasure进行仔细分离，尽量避免使用钝性分离，减少术中广泛渗血的可能。已经分离开的手术区域，纱布填塞进行压迫止血。④腰部斜形切口应尽量向下游离输尿管，一般应游离至髂血管附近，以免出现游离位置过高，给下腹部弧形切口手术造成困难。⑤膀胱切口应进行两层缝合-黏膜层缝合和浆肌层缝合，其中黏膜层缝合要严密。

总之，尿毒症透析并肾盂尿路上皮细胞癌患者，尽管因尿毒症、透析等存在较高的手术风险，但经过严格谨慎的术前评估和围手术期综合处理，可以接受开放性患侧肾输尿管全长及膀胱袖套状切除手术，术中及术后出现相关并发症的风险降低，且疗效满意。

［1］ Jiaan BP，Yu CC，Lee YH，et al.Uraemia with concomitant urothelial cancer［J］.Br J Urol，1993，72（4）：458-461.

［2］ Chen KS，Lai MK，Huang CC，et al.Urologic cancers in uremic patients［J］.Am J Kidney Dis，1995，25（5）：694-700.

［3］ 刘宽智，黄文起.胰肾联合移植围手术期麻醉管理策略［J］.中华移植杂志：电子版，2010，4（4）：313-317.

［4］ 谢玉慧，郏治平，张际春，等.终末期尿毒症行腹腔镜胆囊切除术的麻醉管理［J］.中国微创外科杂志，2006，6（10）：796-797.

［5］ Matas AJ，Simmons RL，Kjellstrand CM，et al.Increased incidence of malignancy during chronic renal failure［J］.Lancet，1975，1（7912）：883-886.

［6］ 张武杰，吕孝军，何韧，等.尿毒症并发肾盂癌6例手术治疗［J］.吉林医学，2009，30（18）：2076.

［7］ 严俊，余辉，应敏刚，等.腹腔镜下与开放性根治性肾切除术的前瞻性随机对照研究［J］.中华泌尿外科杂志，2010，31（7）：449-451.

［8］ 张旭，叶章群，陈忠，等.腹腔镜与开放手术行根治性肾切除术的效果比较（附33例报告）［J］.中华泌尿外科杂志，2002，23（2）：97-99.

［9］ 宋希双，王辉，何中舟，等.泌尿外科腹腔镜手术CO2气腹对血气的影响及处理［J］.大连医科大学学报，2009，31（4）：308-311.

［10］ 冯雨明，李文成.气腹介导的腹压升高与肾脏损伤［J］.国际泌尿系统杂志，2013，33（2）：216-219.