纵隔引流管在防治经右胸上腹食管癌切除术后吻合口瘘中的临床应用

沈 毅，庄 翔，△，肖 平，戴 维，李 强

(1．广西医科大学研究生学院南宁530021;2．四川省肿瘤医院胸外科成都610041)

以手术为主的综合治疗是食管癌的主要治疗方式［1］，而经上腹-右胸路径食管癌根治手术便于游离胃、胸段食管和肿瘤，并能做二野淋巴结清扫，目前已经成为食管癌的主要手术方式之一，该术式常规放置一根胸腔引流管，以引流胸液和预防吻合口瘘，但如果手术后出现漏向纵隔的吻合口瘘，却存在引流困难，甚至继发吻合口-气管、支气管瘘等危及患者生命的严重并发症。本单位采用术中放置纵隔引流管的方法来防治吻合口纵隔瘘及其相关并发症，并取得了一定的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

从2011年5月到2014年12月，本单位一个治疗组行经上腹右胸路径食管癌根治手术405例，对照组术中安置胸腔引流管，共149例，研究组术中放置纵隔引流管和胸腔引流管，共256例。两组性别、年龄、肿瘤部位及病理分期等均无显著差异(P＞0．05)，具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1．2 入组及排除标准

1．2．1 入组标准 1．病变位于食管胸中下段且病理明确诊断为食管鳞癌，临床分期为:cT1-3N0-1M0;拟行右胸-上腹两切口食管癌切除术;2．超声内镜提示肿瘤未侵破纤维膜，CT显示肿瘤无远处转移且未侵及气管、主动脉及心包等重要器官;3．术前均未接受过新辅助放化疗;4．患者无严重心肺基础疾病，能耐受手术。

1．2．2 排除标准 1．胸上段食管癌，拟行颈 -右胸-上腹食管癌切除的患者;2．术后住院期间出现乳糜胸的患者。

1．3 手术方式

所有患者手术均由同一治疗组施行。患者在全麻后，先经腹游离胃，并行管胃成型，清扫胃周淋巴结。腹部操作完成后将患者摆为左侧卧位，经右胸游离胸段食管和肿瘤并切除、清扫纵隔淋巴结，最后行食管-管胃管状机械吻合器吻合。手术结束时对照组患者于右胸腋中线第七肋间放置胸腔引流管，研究组患者于相同位置放置胸引管的同时，于右胸腋后线第8肋间放置一根乳胶引流管(一次性使用无菌梅花头导尿引流管，规格:20Fr=20/3mm)，剪掉引流管梅花头，并于头端间断剪开3个侧孔，头端置于纵隔食管床内吻合口下方1cm处。

1．4 术后处理

所有患者均在术后行抗感染及营养支持治疗，研究组患者胸引管于术后2～5天内胸引量少于100ml拔出。所有患者于术后6天行76%泛影葡胺口服X线消化道造影，如未发现吻合口瘘，患者开始进流质饮食无异常后，于术后第6天:对照组拔除胸引管，研究组拔除纵膈管。如X线消化道造影未发现瘘，但患者进流质饮食后引流管内有异常分泌物，或有发热、气紧、白细胞计数增高等感染症状，两组则保留引流管以预防X线消化道造影不能发现的微小瘘发生，如排除瘘则在9～12天拔除引流管。对明确吻合口瘘的患者，行禁食禁饮，持续胃肠减压，营养支持及抗感染治疗。如吻合口瘘漏向胸腔:对照组保留胸引管;研究组则根据X线消化道造影的结果选择胸部合适部位行胸腔引流。如吻合口瘘漏向纵膈:对照组根据瘘口大小及感染程度采用不同方法引流(对瘘口小、感染症状不重者采用不引流观察的方法;对瘘口大、感染症状重的患者，采用再次手术引流或在术后14天后在胃镜下放置引流管到瘘口的内引流方式);而对研究组，则只需继续保留纵膈管引流即可。两组瘘的患者待透视提示吻合口无造影剂渗漏，引流管无分泌物引出，确定瘘口愈合后拔出引流管。

1．5 吻合口瘘的诊断

吻合口瘘主要表现为:高热(＞39．0℃)、白细胞(WBC)计数升高、胸背部疼痛、呼吸急促、心率增快、呼吸困难、烦躁不安;胸腔引流管或纵膈引流管内有混浊液体或引出患者进食残渣;X消化道造影有造影剂溢出［2-5］。

1．6 观察指标

术后吻合口瘘、心律失常、肺部感染等并发症发生率，吻合口瘘确诊时间，吻合口瘘患者体温及WBC计数，术后带管时间，术后住院时间。

1．7 统计学方法

应用SPSS 16．0统计软件进行数据处理，计量资料的比较采用 t检验，计数资料的比较采用卡方检验。P＜0．05被认为差异有统计学意义。

2 结果

两组所有患者术中顺利安置引流管，对照组术后共发生食管-胃胸内吻合口瘘5例，其中4例为吻合口纵膈瘘，1例为吻合口胸腔瘘。在4例吻合口纵膈瘘的处理中:1例采用再次开胸放置纵膈引流管引流;2例采用胃镜将引流管送入瘘口的内引流方式;1例由于瘘口小未引流。对1例吻合口胸腔瘘的患者采用其在食管癌手术中放置的胸引管引流。研究组共发生瘘8例，其中7例为吻合口纵膈瘘，1例为吻合口胸腔瘘。对7例吻合口纵膈瘘的患者，采用其在食管癌术中放置的纵膈管引流;对1例胸腔瘘的患者，根据X线消化道造影所显示的瘘腔最低位置，在胸壁上选择合适位置安放胸引管引流。

两组食管胸内吻合口瘘、心律失常、肺部感染发生率比较差异无统计学意义(P＞0．05);但对照组吻合口瘘确诊时间显著长于研究组(P＜0．05)，吻合口瘘患者平均体温，WBC计数显著高于研究组(P＜0．05)，带管时间、术后住院时间均显著长于研究组(P ＜0．05)，见表2，3。

表2 研究组与对照组并发症比较

表3 研究组与对照组发生吻合口瘘相关情况比较(±s)

表3 研究组与对照组发生吻合口瘘相关情况比较(±s)

指标 对照组(n=5)研究组(n=8) t值 P值10．4 ±1．2 6．4 ±1．1 -4．010 0．026体温(℃) 38．7 ±0．5 36．8 ±0．3 8．162 0．000 WBC 计数(109/L)16．2 ±2．06．4 ±1．8 9．214 0．000带管时间(d) 35．0 ±7．2 17．6 ±0．9 5．335 0．006术后住院时间(d)确诊时间(d)37．8 ±9．6 18．2 ±1．6 -4．010 0．026

3 讨论

食管癌切除术后吻合口瘘是其最严重的并发症，其发生率在3%～5%，而病死率可高达40%［6］。经上腹-右胸入路的食管癌手术，在游离胃并作管胃成型、游离胸段食管、清扫腹部及纵膈两野淋巴结上具有较大优势［7］，目前已经成为食管癌根治术的主要术式之一。

吻合口瘘的防治重点在于及时发现、尽早处理，食管癌患者在术中放置引流管的重要目的之一就是在于尽早地发现瘘，以往手术后只放置一根胸腔引流管，只针对吻合口胸腔瘘有预警的作用，但如果发生吻合口纵膈瘘，则达不到“预警”的目的。本研究中，研究组吻合口瘘的平均确诊时间显著短于对照组(t=-4．010，P ＜0．05)。由于放置纵膈引流管的患者发生吻合口瘘后，只要有脓液、食物残渣从纵膈引流管流出就可早期诊断，而放置胸腔引流管的患者如果发生纵膈瘘，需与肺部感染等鉴别诊断，故研究组患者吻合口瘘能更早确诊，这对及时诊断和处理吻合口纵膈瘘有重要的意义。

对发生吻合口瘘的患者，由于再次手术，重新吻合的治疗方式存在创伤大，再次吻合后瘘的发生率高，病死率高的弊病［8］，因此多数学者主张采用引流、抗感染、营养支持等保守手段治疗［8-12］，其中吻合口瘘的引流是治疗的“核心环节”［13-14］，瘘口如果引流不畅可导致胸腔、肺部及纵膈感染等严重并发症。吻合口胸腔瘘的引流较为简单，但由于纵膈解剖的特殊性，吻合口纵膈瘘的患者在术后放置引流管困难大，如果采用再次手术放置引流管的方法会加重创伤;采用胃镜将引流管送入瘘口的内引流方式虽然能够减轻创伤，但此方法需在术后14天才能进行，不能处理早期纵膈瘘，也受操作者技术熟练程度、瘘口位置等因素影响，如操作不当可能导致瘘口进一步扩大［15］。在本研究的对照组中，4例吻合口纵膈瘘的患者中，有1例采用再次开胸放置纵膈引流管，2例采用胃镜将引流管送入瘘口的内引流方式，而研究组中的7例吻合口纵膈瘘患者只需要保留食管癌术中放置的纵膈引流管引流，在不加重创伤的同时又能得到最充分的引流。

本研究中，研究组与对照组食管胸内吻合口瘘、心律失常、肺部感染发生率比较差异无统计学意义(P＞0．05)，说明是否放置纵隔引流管对患者吻合口瘘、心律失常、肺部感染的发生率无关，在吻合口瘘的类型上，两组都以吻合口纵膈瘘为主。我们认为，上腹右胸管胃成型、食管癌根治术后的吻合口瘘多为纵膈瘘的原因与管胃成型和机械吻合的方式可能有关，在机械吻合时，其面向纵膈的吻合口后壁常规是不做加固处理，而面向胸腔的吻合口前壁常规需要将管胃与胸膜悬吊，其被管胃所覆盖，因此后壁纵膈瘘的概率相对较高。管胃成型后，胃小弯侧的吻合钉常面向气管膜部，有可能导致其损伤，因此一旦发生吻合口纵膈瘘，如果发现不及时，引流不畅，更容易导致气管膜部感染并发生气管瘘。在本研究对照组中，有2例患者出现气管瘘，其中1例因呼吸衰竭死亡，而研究组中吻合口瘘的患者由于引流通畅，没有发生气管瘘等严重并发症，这提示放置纵膈引流管对预防经上腹右胸食管癌根治术后吻合口瘘引起的相关严重并发症有积极的意义。

对发生吻合口纵膈瘘的患者，由于研究组能尽早引流并且引流通畅，其相比对照组在体温，WBC计数，带管时间，术后住院时间上差异均有统计学意义(P＜0．05)，这提示放置纵膈引流管能减轻上腹右胸食管癌根治术后吻合口纵膈瘘的中毒症状，促进吻合口纵膈瘘的愈合，从而缩短住院时间。

由于食管癌术中放置纵膈引流管相比传统只放置胸引管多放置了一根管道，因此应该注重引流管的选择，以减轻其疼痛。我们采用的纵膈引流管为20Fr的乳胶引流管，相对于塑胶引流管引起的疼痛较轻。在纵膈引流管放置的位置上也应注意，避免损伤吻合口。在研究组发生吻合口瘘的8例患者中，有2例在做胃镜时发现纵膈引流管头经吻合口瘘伸入食管腔，我们考虑放置的纵隔引流管头与吻合口太近，使其与吻合口后壁产生摩擦损伤有关。故在术中放置纵膈引流管时应注意乳胶管的头端放置于纵隔食管床内吻合口下方1cm。

综上所述，术中留置纵隔引流管能早期发现吻合口瘘，及时有效地引流，减轻纵隔感染，避免二次开胸手术;在避免吻合口瘘引起的一系列严重并发症中有积极的作用，并能促进瘘口的愈合。因此，我们认为值得临床推广应用。

［1］ 张冬坤，苏晓东，龙 浩，等．胸段食管鳞状细胞癌外科治疗与预后分析［J］．中华外科杂志，2008，46(17):1333-1336．

［2］ 张雪飞，张 炜，韩 彪．食管癌术后吻合口瘘的研究进展［J］．医学综述，2012，18(22):3784-3786．

［3］ 胡新敏．食管癌术后吻合口瘘36例临床分析［J］．中国医学工程，2011，19(5):61-63．

［4］ 杨 军．食管癌术后吻合口瘘的诊治探讨［J］．中国伤残医学，2010，18(4):78-79．

［5］ 潘忠军，张海伟，张志宇，等．食管癌术后吻合口瘘的诊治［J］．中国实用医药，2010，5(36):41-42．

［6］ Schweigert M，Dubecz A，Stadlhuber RJ，et al．Treatment of intrathoracic esophageal anastomotic leaks by means of endoscopic stent implantation［J］．Interact Cardiovasc Thorac Surg，2011，12(2):147-151．

［7］ 郑 勇，黄进启．经右胸入路结合管状胃在食管癌手术中的应用［J］．中国现代手术学杂志，2012，16(3):198-199．

［8］ Junemann-Ramirez M，Awan MY，Khan ZM，et al．Anastomotic leakage post-esophagogastrectomy for esophageal carcinoma:retrospective analysis of predictive factors，management and influence on long-term survival in a high volume centre［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2005，27(1):3-7．

［9］ 杨光煜，李俊秀，王平凡，等．老年人胸内食管胃吻合口瘘与早期急性呼吸衰竭［J］．中华胸心血管外科杂志，2000，16(2):107-108．

［10］ Raymond DP．The esophageal anastomosis:traditional methods to prevent leak ［J］．J Gastrointest Surg，2009，13(9):1555-1557．

［11］ Kim RH，Takabe K．Methods of esophagogastric anastomoses following esophagectomy for cancer:a systematic review［J］．J Surg Oncol，2010，101(6):527-533．

［12］ Hu Z，Yin R，Fan X，et al．Treatment of intrathoracic anastomotic leak by nose fistula tube drainage after esophagectomy for cancer［J］．Dis Esophagus，2011，24(2):100-107．

［13］李小平，刘一胜，朱正奎，等．三管法治疗食管贲门癌术后吻合口漏的回顾性分析［J］．中国现代医学杂志，2009，19(8):1265-1267．

［14］王启斌，吕必宏，朱卫东．三管法治疗胸内食管胃吻合口漏［J］．中华胸心血管外科杂志，2000，16(5):319．

［15］尹国文，徐清宇，白向君，等．透视引导下经鼻置入瘘腔引流管治疗食管癌术后食管胃吻合口瘘［J］．介入放射学杂志，2012，21(1):140-143．