跟腱急性撕裂的MRI诊断价值

孙素平 丁长青孙迎迎 张玉娜 罗 慧

江苏省丰县人民医院影像科，江苏丰县221700

跟腱急性撕裂的MRI诊断价值

孙素平 丁长青▲孙迎迎 张玉娜 罗 慧

江苏省丰县人民医院影像科，江苏丰县221700

目的 探讨MRI在跟腱急性撕裂中的应用价值。 方法 回顾性分析31例临床随访或手术证实的跟腱撕裂的临床和MRI资料。 结果 19例为跟腱完全撕裂（其中5例为术后再次完全断裂），12例为部分撕裂。MRI表现为跟腱内信号增高，腱束连续性完全中断或部分中断。 结论 MRI诊断跟腱撕裂的部位和程度准确可靠，值得应用。

跟腱；撕裂；磁共振成像

跟腱作为人体最为粗大的肌腱，虽然较少断裂，但临床上由于各种原因所致的跟腱撕裂并不罕见。对于跟腱断裂，诊断依赖于临床及影像学检查，尽管有研究认为专科体检比MRI更敏感更快速、MRI费时且价格昂贵，可能会导致延误治疗[1]。但随着MRI设备在各级医院的普及应用，在国内来说MRI逐渐走向大众，且国内MRI的使用效率更高、更便宜，可为多数患者接受。临床医生诊断跟骨撕裂，应首先依靠准确的病史和跟骨体检，对于难以诊断或处于跟腱撕裂亚急性期或慢性期时，MRI检查对于术前计划制定至关重要[1]。现收集2010年1月～2014年12月我院MRI诊断并经临床随访或手术修补证实的31例跟腱撕裂的临床及MRI资料，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

31例跟腱撕裂患者，男20例，女11例，年龄3～63岁，平均（30.2±2.3）岁。右踝17例、左踝13例，双踝1例。均以外伤（扭伤23例，砸伤5例，车祸3例）后跟腱周围疼痛、肿胀，22例患踝不能自主活动伴患足跖屈功能障碍，触诊跟腱走行区局限性凹陷或空虚感，跟腱局部似不连续。本组临床初诊均怀疑跟腱撕裂（其中考虑完全撕裂23例，部分性撕裂8例）。外伤至MRI检查时间为1h～3d。5例为术后2个月内不当活动或足跟部再次扭伤。所有检查均由本院伦理学委员会许可，并获得患者及其家属的知情同意。

1.2检查方法

均取仰卧位、足先进，正交头线圈。扫描方位及序列以矢状位SET1WI、FSET2WI为主，辅以轴位，部分加扫压脂及质子序列。25例使用沈阳中基AG3500型0.35T低场MRI机。主要参数：T1WI（TR/TE为400～450/15～17），T2WI（TR/TE为3000～3600/120～145），层厚4.0～5.0mm，扫描野：200mm×200mm×200mm，层间距0.5～1.0mm，矩阵256×256。6例使用Philips Achieva 1.5T磁共振机，主要参数：T1WI（TR 500ms/TE 17ms），T2WI（TR 3500ms/TE 100ms）；PDSPAIR（TR 3000ms/ TE30ms）；层 厚/层 间 距：3.0mm/0.3mm；FOV：150mm×140mm×55mm；矩阵256×256。

由本科两位高年资医师共同读片，协商一致。重点观察跟跟腱外形及信号强度有无改变、腱断裂位置及程度、跟腱前脂肪垫改变及有无踝关节渗液、邻近骨质信号有无异常、伴发的足踝退行性骨关节病等。

2　结果

2.1跟腱撕裂的部位

跟腱自上而下分为跟腱肌肉结合部、跟腱部（本组27例）及跟腱跟骨结合部（本组4例），跟腱部又分为上段（本组4例）、中段（本组7例）、下段（本组16例）。

2.2跟腱撕裂的形态信号表现

跟腱完全撕裂：本组19例（5例为术后2个月内不当活动或足跟部再次扭伤致跟腱再次完全断裂。见图2）。MRI矢状位示跟腱连续性中断、边缘毛糙不清，断端回缩、可呈钝圆形、波浪状、毛刷状、马尾状、杵状或拖把状。断裂处多为水样信号影充填，断端肌腱多明显肿胀、增粗及回缩，呈T1WI中等略高（相对于正常跟腱）T2WI及抑脂高信号。见图1～2。

图1　同一患者不同扫描序列

图2　 另一成年患者矢状位T2WI扫描序列

跟腱部分撕裂：MRI矢状位图像显示跟腱局灶性高信号或纤维束局部不连续，伴T1WI中等略高（相对于正常跟腱）T2WI及抑脂高信号。见图3。

2.3周围伴发表现及伴随病变

伴周围肌肉挫伤14例，呈T1WI低T2WI及抑脂序列高信号；伴跟骨骨挫伤13例，跟骨后半部可见T1WI低T2WI及抑脂序列高信号；伴跟腱周围（主要位于跟腱前脂肪垫）积液及出血28例；伴踝关节积液22例。MRI还较好显示了8例伴发的距骨骨软骨坏死等退行性骨关节病等。

图3　3岁小儿，矢状位T2WI扫描序列

2.4治疗情况

手术治疗22例，MRI与手术结果高度一致，其余9例经保守治疗，部分病例仍在随访中。

3　讨论

跟腱是由小腿后部浅层肌群的腓肠肌与比目鱼肌的肌腱汇合而成，以腓肠肌腱纤维为主。跟腱由跟腱肌肉结合部、跟腱部和跟腱跟骨结合部组成，跟腱部又分为上、中、下3段，本组撕裂以跟腱部中下段为多。成人跟腱上下径×前后径约（10～15）cm×0.6cm。跟腱近端较薄较宽、呈扁平带状，向下越来越厚，渐变为椭圆形，于跟骨结节水平呈扇形[2-4]。跟腱附着点上下有跟腱后滑液囊及跟后滑液囊。跟腱前脂肪垫内含有脂肪组织、纤细的网状间质及丰富的毛细血管。跟腱断裂多见于中青年，30～50岁，本组以青年为主，尚有4例儿童。本组男性为多（65%），可能与男性较女性从事体外劳力活动等有关。跟腱解剖变异、慢性炎症、钙化或骨化、类风湿性关节炎等系统性疾病、局部注射或长期服用糖皮质激素及某些其他药物的应用等为跟腱断裂的易发因素。足突然背屈、屈曲或过度旋前等不当活动作，亦可致跟腱断裂[2]。跟腱断裂多见于单侧[5]，本组1例为双侧，未见其他疾病或诱因，为突然扭伤跌倒所致双侧跟腱撕裂。

正常跟腱MRI上诸序列均呈低信号，损伤后信号增高。但当主磁场与正跟腱长径呈55°夹角时，部分序列可出现跟腱信号升高，即魔角现象，须结合其他序列、间接征象等综合分析[6]。跟腱完全撕裂者跟腱断端回缩，断面多呈可呈钝圆形、波浪状、毛刷状、马尾状、杵状或拖把状；跟腱部分撕裂表现为跟腱局灶性高信号或纤维束局部不连续，伴T1WI中等略高（相对于正常跟腱）T2WI及抑脂高信号[6-7]。伴出血者MRI可见不同时期血肿表现。MRI对伴发的骨挫伤等显示也较佳[8]。

X线平片的软组织分辨率比较低，但作为应用较为广泛的影像检查方法，可作为跟腱撕裂临床初诊的辅助检查[9]。双能CT在不增加射线计量的前提下，能够肌腱等软组织结构提供更多的诊断信息，但有电离辐射，不及MRI软组织分辨率高，且目前普及率远低于MRI[10]。在对跟腱撕裂的对照研究中，对于部分性撕裂，无论是诊断的敏感性、特异性还是准确性，超声均低于MRI。对于完全断裂则无明显差异。对于累及范围及深度的观察MRI更具优势，可观察到X线、CT及超声无法显示的隐匿性骨损伤（骨挫伤）、肌肉挫伤，从而为临床提供更多诊断信息，有利于指导治疗方案的制定，改善预后[11]。彩超方便快捷、价格低廉，还可实时动态，利于随访，但其易受医师技能、探头、体厚、断裂部位等主客观因素影响。因此超声作为简便易行的检查手段用于急性闭合性跟腱完全断裂的筛查是可行的，对于跟腱部分断裂需要结合MRI进一步确诊。二者结合对于闭合性跟腱断裂的早期诊断、早期治疗及随访复查有很大帮助[11-12]。

尤其值得注意的是，本组5例为术后2个月内不当活动或足跟部再次扭伤致跟腱再次完全断裂，而这5例首次术前均未行MRI检查，提示部分外科医师对MRI在跟腱中的应用价值认识不足。

总之，MRI诊断跟腱撕裂敏感性和特异性均极高，是跟腱撕裂最佳的无创伤性影像学检查方法，有助于治疗方案的制定、保守治疗及术后愈合评价。

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MRI diagnosis of the acute Achilles tendon rupture

SUN Suping DING Changqing SUN Yingying ZHANG Yu'na LUO Hui
Department of Imaging, People's Hospital of Fengxian, Fengxian 221700, China

Objective To explore the value of MRI in the diagnosis of Achilles tendon rupture. Methods A retrospective analysis of clinic and MRI data of 31 cases with acute Achilles tendon rupture proved by clinic follow-up or operation. Results MRI imagings showed complete rupture of Achilles tendon in 19 cases(5 cases were complete rupture after surgery repair) and partial rupture in 12 cases. MRI showed increased signal intensity in the tendon，partially or totally discontinuous fibrous bundles. Conclusion MRI can accurately demonstrate the location and degree of the Achilles tendon rupture, so which is worthy of application.

Achilles tendon; Laceration; Magnetic resonance imaging

R445.2

B

2095-0616（2015）09-145-04

江苏省卫生厅立项课题（YG201419）；江苏省徐州市科技发展基金（XF10C060）；江苏省徐州市医学青年后备人才工程资助。

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（2015-01-13）