改良25G针蛛网膜下腔阻滞麻醉用于混合痔手术的临床应用

姜 琳，孙灿林，徐玉民，吉晓丽，朱雅斌

（江苏省泰州市人民医院麻醉科，江苏泰州225300）

改良25G针蛛网膜下腔阻滞麻醉用于混合痔手术的临床应用

姜 琳，孙灿林，徐玉民，吉晓丽，朱雅斌

（江苏省泰州市人民医院麻醉科，江苏泰州225300）

目的：评估改良25G针蛛网膜下腔阻滞在混合痔术中的临床应用.方法：选择70例ASA分级Ⅰ或Ⅱ级的患者，将其随机分为观察组（n＝35）和对照组（n＝35）.观察组采用改良25G针穿刺技术行蛛网膜下腔阻滞麻醉，对照组采用针内针技术行腰⁃硬联合阻滞麻醉.均选取L3～4间隙行穿刺，蛛网膜下腔注入局麻药（0.75%左旋布比卡因）9 mg.记录麻醉操作时间、麻醉起效时间及恢复时间，术后头痛等不良反应.结果：观察组麻醉操作时间较对照组短，穿刺点渗血较对照组少，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组麻醉效果和对照组接近，均满足手术要求.观察组发生头痛等不良反应例数少于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）.结论：改良25G针蛛网膜下腔阻滞麻醉效果确切，且损伤小，不良反应少，恢复快速，在混合痔手术的麻醉中具有优势.

25G针；蛛网膜下腔阻滞；混合痔

0　引言

混合痔手术因时间短、术后恢复快而广泛用于临床.选择效果确切、恢复快速、对患者干扰少、适用于日间手术的麻醉方法具有重要的临床意义.本研究将改良25G针蛛网膜下腔阻滞麻醉应用于混合痔手术的麻醉，具有起效快、镇痛效果良好、恢复快、不良反应发生率低等优点.并与腰⁃硬联合阻滞麻醉进行比较，为临床提供参考.

1　资料和方法

1.1一般资料 70例患者均为我院收治的择期进行混合痔手术的病例，性别不限，年龄18～65岁，体质量50～80 kg，ASA分级I或Ⅱ级，无异常麻醉手术史，无腰⁃硬联合麻醉阻滞禁忌症.采用随机数字表法，将其分为2组：观察组（n＝35）采用改良25G针蛛网膜下腔阻滞，对照组（n＝35）采用针内针技术行腰⁃硬联合阻滞麻醉.全部病例均签署知情同意书.排除标准：患有严重心肺、血管疾病、精神障碍不能配合、有腰腿痛病史者.均采用AS⁃E硬膜外和腰⁃椎联合麻醉包（浙江伏尔特医疗器械有限公司产品）.该项研究已获本院医学伦理委员会批准.

1.2麻醉方法 常规监测无创血压、心电图以及脉搏血氧饱和度.建立外周静脉输液，输注常温乳酸钠林格液.患者均取右侧卧位，行L3～4间隙穿刺.蛛网膜下腔抽取脑脊液1.0 mL，与局麻药0.75%左旋布比卡因9 mg稀释均匀至2.5 mL，15～20 s注完.

观察组：采用改良25G细针蛛网膜下腔阻滞麻醉.L3～4间隙进行穿刺，采用1%利多卡因局麻（不打皮丘），从局麻穿刺点，左右手前后持针将25G的腰麻针垂直刺入，边撵边进，有明显落空感时，拔出内针，见有脑脊液流出时将局麻药注入.如脑脊液回流不畅，可旋转穿刺针方向同时回抽，直至脑脊液回流通畅.穿刺过程中遇有骨质时，可将针退至皮下，将进针方向调整为向头侧倾斜.穿刺3次未成功，则记为穿刺失败，改用硬膜外16G针引导穿刺.

对照组：采用针内针技术行腰⁃硬联合阻滞麻醉.局麻后，采用16G硬膜外针行硬膜外穿刺，成功后用25G腰麻针以针内针法行蛛网膜下腔穿刺，见脑脊液流出且回抽畅，注入局麻药.如未见脑脊液流出且回抽不畅，调整3次仍回抽不畅，则记为穿刺失败改为硬膜外麻醉.

操作完成后，测麻醉平面，记录麻醉起效时间，监测患者生命体征变化并处理.麻醉中若收缩压低于基础血压的25%或80 mmHg，静脉注射麻黄碱6 mg.术中鼻导管吸氧2 L／min.

所有操作均由高年资技术成熟的同一位麻醉医师完成.由专人观察、记录相关数据.

1.3观察指标 记录麻醉操作时间，一次穿刺成功例数.麻醉起效时间（从蛛网膜下腔给药到肛周感觉消失时间），麻醉完善时间（最高痛觉阻滞平面所需时间），伤口痛觉恢复时间，下肢运动恢复阻滞时间，麻醉后术中低血压、恶心、呕吐、穿刺点渗血、术后头痛、腰痛、尿潴留等不良反应.麻醉起效时间、痛觉消失时间、痛觉恢复时间均采用针刺法每分钟测定1次.Bromage评分诊断标准：0分，无阻滞；1分，膝关节能弯曲，髋关节不能；2分，膝关节不能弯曲，踝关节运动自如；3分，任何下肢关节都不能运动.

1.4统计学处理 采用SPSS13.0统计学软件进行数据分析，计量资料以±s表示，比较采用t检验，计数资料以%表示，比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义.

2　结果

2.1两组患者一般资料比较 两组患者的年龄、性别构成、体质量、手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）.

表1　两组患者一般资料比较　（n＝35，±s）

表1　两组患者一般资料比较　（n＝35，±s）

组别　年龄（岁）性别构成（n，男／女）体质量（kg）ASA分级Ⅰ／Ⅱ级手术时间（min）观察组　37.7±10.6　14／21　65.1±8.6　31／4　26.7±6.4对照组　38.7±9.6　15／20　62.2±10.2　29／6　24.4±5.2

2.2两组患者麻醉效果比较 与对照组比较，观察组操作时间明显减少，差异有统计学意义（P＜0.01）.观察组一次穿刺成功例数较对照组少，穿刺成功例数也较对照组少，但差异均无统计学意义（P＞0.05），两组Bromage评分差异亦无统计学意义（P＞0.05，表2）.

表2　两组患者麻醉效果比较　（n＝35）

2.3两组患者麻醉作用时间比较 两组患者麻醉起效时间、麻醉完善时间、痛觉恢复时间、下肢运动阻滞恢复时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05，表3）.

表3　两组患者麻醉作用时间比较　（n＝35，±s，min）

表3　两组患者麻醉作用时间比较　（n＝35，±s，min）

组别　麻醉起效时间麻醉完善时间痛觉恢复时间下肢运动阻滞恢复时间观察组　1.0±0.3　12.6±3.4　219.3±29.9　144.8±20.3对照组　1.1±0.4　11.5±4.1　210.2±28.0　139.1±28.1

2.4两组患者不良反应及并发症比较 两组患者术中均未发生低血压和头痛.观察组穿刺点渗血发生率明显低于对照组，差异无统计学意义（P＜0.05）.两组患者恶心呕吐、腰痛、尿潴留等比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表4）.

表4　两组患者不良反应及并发症比较　［n＝35，n（%）］

3　讨论

痔是一种临床常见病，以混合痔最为多发.目前混合痔的常用手术方式主要有内剥外扎术、吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemor⁃rhoids，PPH）［1］.本研究中手术方式采用内剥外扎术53例，PPH手术17例.均采用右侧卧位进行手术，手术过程约需20～30 min.麻醉方法主要使用喉罩全麻［2］、骶管麻醉、腰⁃硬联合麻醉等.孙文琴等［3］对腰硬联合麻醉的局麻药剂量进行了探讨.

左旋布比卡因是布比卡因的左旋S型镜像体，药物代谢与药效与布比卡因相近，其心血管及中枢系统毒性更低，因而其安全性更高［4］.目前国内外大量动物及临床研究表明左旋布比卡因可安全用于蛛网膜下腔麻醉［4－6］.

腰⁃硬联合阻滞麻醉（针内针技术），将腰麻技术与硬膜外技术结合，使两者优势互补，具有起效迅速、肌松及镇痛的效果，且术中可通过硬膜外置管加药，满足长时间手术的需要.腰⁃硬联合麻醉已经广泛用于临床［5，7］.本研究中腰⁃硬联合阻滞，单次蛛网膜下腔用药完全满足手术要求，均不需要硬膜外追加局麻药.腰⁃硬联合阻滞存在的不足主要有16G硬膜外穿刺针较粗，不可避免对棘上韧带、棘间韧带及黄韧带造成损伤，易导致术后穿刺点及腰背痛，且有穿破硬膜风险，易引起脑脊液渗漏，增加术后头痛发生率.且硬膜外置管时导管有误入蛛网膜下腔或者局麻药渗漏到蛛网膜下腔，引起全脊麻的风险.本研究结果显示对照组有4例经调整方向、反复穿刺成功，可能与患者解剖位置不清、定位有偏差、患者腰椎骨质增生等因素有关.其中有2例改为旁正中入路，完成麻醉.穿刺成功率较高，为100.0%，可能与操作者的熟练度和样本量有关.

改良细针蛛网膜下腔阻滞，保留了传统腰麻起效迅速、肌松彻底、镇痛确切的优势，直接用笔尖式25G细针穿刺，既避免了传统较粗的单次腰麻针对硬膜的损伤，也减小了腰硬联合阻滞时硬膜外针对棘上韧带、棘间韧带及黄韧带的机械性损伤，降低了穿刺点出血、穿刺点压痛及术后头痛、腰痛的发生率，克服了腰⁃硬联合阻滞腰背痛的不足，节省了穿刺时间.但本方法不能硬膜外置管，因而手术时间及麻醉平面均受到了限制.混合痔手术时间为20～50 min，单次腰麻用药完全能够满足手术要求.且在对照组腰⁃硬联合麻醉中，均不需要硬膜外追加局麻药.目前使用的25G笔尖式腰麻穿刺针对患者穿刺部位损伤非常小，但对技术要求比较高，通过准确定位，由技术成熟的麻醉医生操作，也增加了操作的成功率.本研究中观察组一次性穿刺成功率为80%，但通过调整体位，改变穿刺方向，将穿刺成功率提高到90%，仍有3例患者穿刺时遇有骨质感而用改硬膜外16G针引导穿刺.我们将在今后的研究中使用超声精确定位，希望能够进一步提高穿刺的成功率.

综上所述，改良25G针蛛网膜下腔阻滞麻醉效果确切，其微创和穿刺点渗血及术后腰痛、头痛发生率低，操作快速，对患者创伤非常小，恢复快速，在混合痔手术的麻醉中具有优势，值得临床推广.

［1］廖秀军，孟 强，杨关根，等.吻合器痔上黏膜环切钉合术加外痔切除术治疗混合痔的疗效分析［J］.中华胃肠外科杂志，2008，11（6）：525－528.

［2］刘幼春.双管喉罩在混合痔环切术中的应用［J］.江苏大学学报：医学版，2013，23（5）：446－447.

［3］孙文琴，刘明姬，莫利求，等.小剂量布比卡因腰麻在吻合器痔环切术中的应用效果［J］.临床麻醉学杂志，2013，29（8）：758－760.

［4］Ok SH，Sohn JT，Baik JS，et al.Lipid emulsion reverses Levobupiva⁃caine⁃induced responses in isolated rat aortic vessels［J］.Anesthesiol⁃ogy，2011，114（2）：293－301.

［5］杨明军.左旋布比卡因腰⁃硬联合麻醉在妇科腹腔镜手术中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2012，28（9）：930－931.

［6］刘礼胜，李 荣，王福涌，等.不同剂量左布比卡因腰硬联合麻醉用于剖宫产术的临床观察［J］.中华临床医师杂志：电子版，2014，8（6）：66－69.

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Clinical application of modified subarachnoid space block anesthesia using 25G needle in mixed hemorrhoid surgery

JIANG Lin，SUN Can⁃Lin，XU Yu⁃Min，JI Xiao⁃Li，ZHU Ya⁃Bin
Department of Anesthesiology，People’s Hospital of Taizhou，Taizhou 225300，China

AIM：To evaluate the clinical application of modi⁃fied subarachnoid space block anesthesia using 25G needle in mixed hemorrhoid surgery.METHODS：A total of 70 patients staged asⅠorⅡ according to ASA were selected and randomly divided into two groups.Those underwent modified subarachnoid space block anesthesia using 25G needle were included in obser⁃vation group（n＝35），and those underwent combined spinal⁃epi⁃dural anesthesia were included in control group（n＝35）.For all patients，puncture was performed at intervertebral space of L3－4，and 9 mg local anesthetic levobupivacaine of 0.75%was injected into subarachnoid space.The operation，onset，and recovery times of anesthesia，as well as adverse reactions such as headache were recorded.RESULTS：Compared with the control group，the operation time was shorter，and the bleeding at the puncture site of the observation group was less（P＜0.05）.The effects of anes⁃thesia of the two groups were about the same，and they both met the requirement of the surgery.The adverse reactions such as headache in observation group were less than those in the control group，with no statistically significant difference（P＞0.05）.CONCLUSION：During surgery for subarachnoid block，the modified subarachnoid space block anesthesia using 25G needle has definite effect.It causes less injury and ensures rapid recover⁃y.

25G needle；subarachnoid space block；mixed hemorrhoid

R614

A

2095⁃6894（2015）10⁃008⁃03

2015－09－25；接受日期：2015－10－10

姜 琳.硕士，副主任医师.研究：心脏保护.E⁃mail：459883821＠qq.com